[약제] Flumazenil 의 진정내시경에서의 사용시 급여기준 정리

내시경 진정 과정에서 흔히 사용하는 Benzodiazepine계 약물(대표적으로 Midazolam)의 역전제로 사용되는 Flumazenil(아넥세이트 등)의 급여기준은 생각보다 헷갈리는 부분이 많습니다.

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해당 약제는 급여/전액본인부담/비급여 모두 처방이 가능한 약제이므로 고시에 맞춰 처방하는 것이 중요합니다.

이번 글에서는 고시 원문과 함께 실제 내시경 청구에서 어떻게 적용되는지 정리해보겠습니다.

1. Flumazenil 급여기준 고시 원문 Flumazenil 주사제

고시 제2017-35호, 2017-03-01

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1. 허가사항 범위 내에서 아래와 같은 기준으로 투여 시 요양급여를 인정하며, 동 인정기준 이외에는 약값 전액을 환자가 부담토록 함.

가. 중환자 치료

1. 벤조디아제핀계(Benzodiazepine) 약물중독의 확진 및 해독

2. 원인불명으로 의식불명 시 Benzodiazepine계 약물, 다른 약물 또는 뇌손상에 의한 것인지의 감별을 위한 진단

3. 약물과량 사용 시 Benzodiazepine계 약물의 중추진정작용에 대한 특정억제(자발호흡 및 의식의 회복)시킴으로써 삽관법을 불필요하게 하거나 발관법을 실시할 수 있도록 함

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나. 내시경 검사 및 시술 시 진정에 사용한 Benzodiazepine계 약물의 역전이 필요한 다음과 같은 경우. 단, 빠른 회복 목적으로 사용 시 인정하지 아니함.

1. 산소를 공급함에도 지속적으로 산소포화도(O2 saturation)를 90% 이상 유지할 수 없는 경우

2. 시술을 지속할 수 없는 정도의 모순적 반응(paradoxical reaction)이 발생한 경우

※ 「진정 내시경 환자관리료(나-799) 급여기준」의 급여인정 범위에 한함.

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2. Benzodiazepine계 약물의 중추진정작용을 역전시키기 위해 모든 환자에게 일률적으로 투여한 경우는 요양급여를 인정하지 아니함.

2. 내시경에서 가장 중요한 문구

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"「진정 내시경 환자관리료(나-799) 급여기준」의 급여인정 범위에 한함"

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이 문구가 실제 청구에서 가장 중요합니다.

즉, Flumazenil 급여 인정은 일단 진정 내시경 자체가 급여인 상황에서 조건을 만족해야 성립한다는 뜻입니다.

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1) 진정내시경 자체가 급여여야 함

예:

• 산정특례 대상자의 검사

• 모든 환자에서 급여 인정되는 시술 내시경 등

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2) Flumazenil 고시 조건을 만족해야 함

즉 아래 중 하나:

• 산소 공급에도 O2 saturation 90% 이상 유지 불가

• paradoxical reaction 발생

그리고 이러한 사유는 반드시 JX999에 기재하는 것이 중요합니다.

3. 진정내시경이 비급여인 경우는?

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여기서부터 많이 헷갈립니다. 단, 이 때는 2가지 경우로 나누어 생각해야합니다.

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1) 내시경 자체는 급여인데, 진정내시경만 비급여인 경우

이 경우 Flumazenil은 고시의 급여 인정기준 외 사용이므로:

→ 약제 전액본인부담(100/100)

단,

• 고시의 조건(O2 saturation, paradoxical reaction)은 만족해야 하며

• JX999도 기재하는 것이 중요합니다.

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2) 공단검진, 개인검진 등 내시경 자체가 비급여인 경우

이 경우는 개념이 다릅니다. 공단검진과 그에 수반되는 행위들은 애초에 요양급여 대상이 아닙니다. 따라서 공단검진에 수반되는 행위는 '요양급여 대상이 아닌 비급여'로 처리할 수 있으며 비만 등 일반적인 비급여와 다릅니다. 따라서 Flumazenil을 비급여로 처리하는 것은 임의 비급여가 아닙니다. Propofol, Midazolam등의 진정제와 Flumazenil 모두,

→ 약제 비급여로 처리합니다.

4. “단, 빠른 회복 목적으로 사용 시 인정하지 아니함”의 의미

이 문구도 오해가 많습니다. 이 문구의 의미는 결국 아래 급여 인정 조건:

1. 산소 공급에도 O2 saturation 90% 이상 유지 불가

2. paradoxical reaction 발생

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이 두 조건을 만족하지 않는 경우에 사용했다는 뜻입니다.

즉, 특별한 이상반응 없이 단순히 환자를 빨리 깨우기 위해 사용했다면 급여 인정은 되지 않고, 인정기준 외에 해당하므로,

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→ JX999없이 약제 전액본인부담(100/100)으로 처리합니다.

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5. “모든 환자에게 일률적으로 투여” 문구의 의미

고시 마지막 문구:

“Benzodiazepine계 약물의 중추진정작용을 역전시키기 위해 모든 환자에게 일률적으로 투여한 경우는 요양급여를 인정하지 아니함.”

이 의미는 사실상 Flumazenil을 빠르게 환자를 깨우기 위해 Routine하게 처방한 경우라면 삭감하겠다는 뜻으로 이해할 수 있습니다.

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즉, 환자 상태와 관계없이

• 내시경 끝나면 무조건 아넥세이트 투여

• 회복실 회전율 높이기 위해 일괄 투여

같은 패턴이 확인되면 삭감 리스크가 있습니다.

6. 최종 요약표

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약제 급여기준이나 실제 청구 방법은 고시 문구만으로는 해석이 어려운 경우가 많습니다. 닥슨트에서는 약제별 급여기준, 인정 사례, 청구 실무 포인트까지 빠르게 확인할 수 있으니 실무에 적극 활용해보시기 바랍니다

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