골다공증치료제 일반원칙 급여기준 개정 관련 질의응답 (고시 제2011-116호)

• 이전 투여기간에 관계없이 2011.10.1.부터 개정된 급여기준을 적용하여 1년(6개월)간 인정

예시1) DXA 장비로 측정한 central bone의 골밀도 검사 수치가 T-score≤-2.5로 골다공증치료제를 복용하던 환자는 2011.10.1.부터 2012.9.30.까지 1년 동안 급여 인정함.

예시2) QCT 장비로 측정한 골밀도 검사수치가 80mg/㎤ 이하로 골다공증치료제를 복용하던 환자는 2011.10.1.부터 2012.9.30.까지 1년 동안 급여 인정함.

예시3) DXA, QCT 이외의 골밀도 검사기기로 골밀도를 측정하여 골다공증치료제를 복용하던 환자는 2011.10.1.부터 2012.3.31.까지 6개월 동안 급여 인정함.

• 골다공증치료제 급여기준에 해당되지 아니하므로 급여 인정하지 아니함.

예시1) 2011.5월 DXA 또는 QCT로 골밀도 검사 후 골다공증 약제 복용하던 중 2012.5월 골밀도 검사 결과 T-score가 –2.0이 나왔다면 검사 이후의 약제 처방은 보험적용 대상이 아님.

• 단위는 mg/㎤, mg/cc, mg/ml 모두 사용 가능함.

• QCT 기기 상에 나오는 T-score, Z-score는 mg/㎤ 단위와 통계적인 유의성이 없으므로 T-score, Z-score를 적용한 결과는 인정하지 아니함.

• DXA로 측정시 T-score –2.5가 QCT 80mg/㎤에 해당한다는 대한골대사학회의 의견과 ISCD(International Society for Clinical Densitometry) 가이드라인을 반영하여 변경함.

• 개정 전 급여기준에 따라 2011.10.1. 이전부터 약제를 투여하던 환자는 투여 시작 시점부터 6개월까지 인정함.

• 사례별로 6개월 이상 급여 인정되고 있던 경우라도 QCT 수치가 80mg/㎤ 이하를 만족하지 못하면 2011.10.1.부터는 급여 인정하지 아니함.

예시1) QCT 100mg/㎤로 2011.8.1.부터 골다공증치료제를 복용하던 환자는 2012.1.31.까지만 급여 인정함.

• 요추와 대퇴 부위를 측정하되, 대퇴 중에서 Ward's triangle 부위는 제외함.

• Ward's triangle 측정시 T-score≤-3.0이더라도 급여 인정하지 아니함.

• DXA를 이용하여 wrist, ankle 등 peripheral 부위를 측정한 경우는 1)항에 포함되지 않고, 3)항(DXA, QCT 이외의 검사기기)에 준하여 급여 인정함.

• 2011.10.1. 이전 시행한 골밀도 검사 결과라도 투약개시일 기준 1년 이내에 시행한 검사 결과라면 인정함.

• 요추 L1~L4 중 2부위 이상의 평균 골밀도 또는 ward's triangle 부위를 제외한 대퇴부 측정값 중 낮은 부위를 기준으로 적용함.

※ L1~L4 중 가장 낮은 값의 적용은 인정하지 아니함.

• 개별 고시가 골다공증치료제 일반원칙에 흡수됨.

• 기존대로 검사결과지를 첨부하지 아니함.

• 고시 상의 '검사결과 T-score가 2.5 이하로 확인된 경우'는 T-score가 기준치보다 2.5 이하 감소된 것으로서, T-score –2.5와 동일한 의미임.

• 줄번호 단위 특정내역 **JX999(기타내역)**란에 '검사결과/장비명주1/검사기관주2'로 기재

주1) DXA, QCT로 central bone의 골밀도를 측정하여 DXA는 T-score≤-2.5, QCT는 80mg/㎤ 이하인 경우 기재함.

주2) 타 요양기관에서 검사한 경우 해당 요양기관을 기재함.