[실시방법1] 전외측 접근법: 주로 이용되는 방법
1. 환자를 수술대위에 앙와위 자세를 취하게 한 뒤, 어깨 및 가슴부위 까지 소독하고 환측 상지를 자유롭게 하여 소독포를 씌운다.
2. 수부 및 전완부는 방수봉지에 넣은 후에 탄력 붕대 및 스타키넷으로 감고 상완부는 소독 투명 테이프로 감은 후, 보조 테이불에 상지를 위치한다.
3. 이두박근 근육의 가상의 외측변을 따라 피부절개를 가하고 충분히 지혈하여 절개한
다. 상완 이두근을 내측으로 견인하여 상완 요근을 노출 시킨다.
4. 상완 요근의 중앙 부위에서 근 섬유 방향으로 절개하여 골절 부위를 노출한다. 이 경우 요골 신경이 상완 요근의 외측 1/2부위 안쪽으로 상완골에 근접하여 주행하므로 골절부 박리시 고도의 주의를 요하며, 손상이 의심되거나 가능성이 있으면 세심한 박리를하여 요골 신경을 조심스럽게 박리하여 면 띠(cotton tape) 등으로 격리하여 수술 중 항상 관찰되도록 해야 한다.
5. 골절의 양상을 확인 한 후, 가능한 해부학적 정복을 하도록 한다.
6. 금속판 고정을 선택한 경우, 상하 골절편에 3개 이상의 나사못 삽입이 가능한 금속판선정 후, 골절부위의 골표면에 잘 맞도록 금속판 정형기계(plate bender)를 이용하여 금속판을 적절하게 휜다.
7. 금속판을 요골 신경이 손상되지 않도록 골표면에 위치하고 드릴로 나사못 구멍을 만든 후, tapering후 적절한 나사못의 길이를 측정하여 삽입하여 고정한다.
8. 금속판 고정 후, 요골신경이 이미 손상되어 있는 경우 일차적 신경 봉합이 가능하면8-0 prolene으로 신경봉합을 시행하고, 불가능하면 추후 이차 봉합시 신경의 확인이 쉽도록 봉합사를 이용하여 표시하여 둔다.
9. 골절의 분쇄가 심하여 골편 간의 결손이 있거나, 특히 내측 피질골의 분쇄가 심한 경우에는 골반 골로부터 피질골 및 망상골을 채취한 후 골이식을 시행한다.
9. 수술 부위의 출혈 유무를 다시 한번 확인하고 전기 소작하여 세밀하게 지혈한 후, 다량의 생리 식염수를 이용하여 환부를 세척하고, Hemovac을 상완 이 두근 안쪽에 위치하고 배출관은 원래의 절개부위와 떨어진 곳에 만든다.
10. 상완 이 두근과 상완 요근을 흡수 봉합사로 닫는다.
11. 피하 조직을 흡수 봉합사로 닫은 후, 미용 봉합을 시행한다.
12. 피부를 멸균 압착대로 접합시킨 뒤 드레싱을 시행하고 주관절을 중립위치로 하여 장상지 석고를 하거나 U형 석고 고정을 시행 한다.
[실시방법2] 경우에 따라 상부 접근법(superior deltoid approach) 또는 전방 삼각 대흉근 간격 접근법(deltopectoral approach)가 이용된다. : 주로 사용하는 방법
1. 환자를 해변 의자 위치로 자세를 취하게 한 뒤, 수술시 안팎으로 움직일 수 있는 팔걸이를 이환 측에 걸친다.
2. 수부는 방수봉지에 넣은 후에 탄력 붕대 및 스타키넷으로 주관절 부위까지 감은 후 소독투명테이프를 붙인다.
3. 견봉 쇄골 관절과 오구 돌기 사이를 지나 삼각근 부착 부위의 하외측으로 연장하여 충분하게 피부를 절개하고, 피부 및 피하조직을 삼각근 위치까지 박리한다. 지방으로 덮혀있는 두 정맥으로 삼각 대흉근 간격을 확인 후, 삼각근과 두 정맥은 외측으로 흉근은 내측으로 견인하여 삼각 대흉근 간격을 충분히 박리하여 삼각근 하 점액낭을 포함한 골절부위를 노출시킨다.
4. 먼저 손상되고 출혈된 삼각근 하 점액낭을 제거하여 원위 골절 부위를 노출시키고 상부의 박리를 철저히 하여 골절된 근위골편과 그에 부착된 회전근 개를 노출 확인하고, 만약 금속판 고정술이 선택된 경우에는 충분한 길이의 금속판이 위치할 수 있도록 원위부 삼각근을 박리한다.
5. 전방 회선 상완 동맥의 분지가 상완 이두 구를 경유하여 상완 골두의 혈액 공급을 하므로, 골절편의 박리시 상완 이두 구가 손상되지 않도록 특히 주의 한다.
6. 탈구가 동반되어 있는 경우에는 조심스럽게 골두를 정복한다.
7. 각 골편에 부착되어 있는 회전근 개의 부착부에 봉합사를 통과시키고 이를 통하여 적절히 견인하면 골편의 정복하고 유지하는데 큰 도움을 얻을 수 있다. 특히 대결절 부위의 정복 여부에 유의해야 하며 절대로 상후방으로 전위되지 않도록 해부학적으로 정복해야 한다.
8. 골절의 양상을 확인하여 이분 골절의 경우에는 불필요하게 많은 양의 금속 내고정물이 삽입되는 방법을 선택하지 않도록 유의하며, 골절부의 안정성을 얻을 수 있다면 비흡수성 봉합사를 이용하여 고정도록 하며 필요하면 K-강선 및 강선 등으로 고정 한다.
9. 금속판 및 나사못 고정시에는 금속판이 대 결절 부위에 위치하도록 하며 금속판의 상부가 대 결절의 상부보다 위쪽에 위치하지 않도록 조심하고 원위 골절편에 2개 이상의피질골 나사못이 근위의 골절편은 2개 이상의 해면골 나사못을 골두의 중앙 부위에 위치하도록 C-arm을 이용하여 확인하고 삽입한다.
10. 골절 부위가 안정적으로 고정되었음을 확인한 후, 필요시 전기 소작을 시행하고 출혈의 유무를 철저히 확인한다.
11. 생리 식염수를 이용하여 충분하게 세척하고 다시 한번 출혈 유무를 확인 한다.
12. Hemovac를 삼각근 밑에 위치시키고 배출 튜브를 원래의 절개부와 떨어진 곳에 만든다.
13. 삼각 대흉근 간격을 흡수 봉합사로 닫는다.
14. 피하 조직을 흡수 봉합사로 닫은 후 미용 봉합을 시행한다.
15. 피부를 멸균 압착대로 접합시킨 뒤 드레싱을 시행한다.
[실시방법3]
1. 술자의 선호도에 따라 환자를 위치시키되 자가골 이식이 예상되는 경우 장골부위를함께 소독한다.
2. 수부를 적절히 감싸고, (소독)지혈대를 준비한다.
3. 계획된 접근방법에 따라 피부를 절개하고 피하조직을 박리한다.
4. 필요한 경우 척골신경을 보호하기 위해 주관절 터널을 중심으로 상방 8cm, 원위 5cm가량을 박리하여 노출시킨다.
5. 골절부위를 충분히 노출시키기 위해 상완 삼두근의 정지부를 분리하거나, 주두의 절골술을 시행한다.
6. 상완삼두근의 분리된 원위부를 젖은 가제로 싼 뒤 근위부로 젖혀 골절부를 충분히 노출시킨다.
7. 골절부의 혈괴와 섬유조직을 충분히 제거한다.
8. 골절의 형태에 따라 다르지만, 일반적으로 K강선 등을 이용한 예비고정을 실시하고, 외측주의 후면에 잘 맞도록 굴곡시킨 금속판을 고정한다. 관절연골으로만 이루어진 골편은 Herbert나사를 이용한다.
9. 내측주의 내측면에 굴곡시킨 금속판을 나사로 고정한다.
10. 내측 혹은 외측측부인대가 손상된 경우, 이를 재건한다.
11. 분리된 상완 삼두근의 정지부 또는 주두를 복원한다.
12. 척골신경을 박리하였다면 전방 이전시킨다.
13. 수술부위를 생리 식염수로 세척하고 drain이나 suction drain을 삽입하고 근막, 피부를 봉합한다.
14. 탄력 붕대를 이용하여 압박 dressing을 한다.
15. 필요시 장상지 석고부목을 대고, 팔걸이를 착용시킨다.
