불유합 상태에 따라 골이식을 시행할 수 있음.
- 골반 전상 장골릉에 피부절개를 5cm정도 장골릉을 따라 가하고 피골을 절골 후 해면골을 채취함. 피부 봉합을 함.
[실시방법1]
1. 파열된 신전기전(extensor mechanism)이나 골절된 슬개골의 파편이 다보일 수 있도록 충분한 길이의 피부 절개를 슬개골 전방에 횡으로 시행한다.
2. 피부와 피하층 조직을 근위 및 원위부로 박리하여 슬개골의 전면 전체와 대퇴사두건과 슬개건이 잘 보이도록 한다.
3. 내측 및 외측 슬관절 지대(retinaculum)의 파열이 있을 시는 슬개골의 내측 또는 외측으로 조심스럽게 박리하여 지대를 노출시킨다.
4. 생리 식염수 세척을 시행하여 불유합된 뼈와 작은 뼈 조각이나 혈액 응고물을 제거하고 슬관절 안을 세심히 관찰하여 슬개-대퇴 관절부 등 다른 부위에 골연골 골절이 동반되었는지 확인한다.
5. 슬개골 골절편을 해부학적으로 잘 정복하고 여러 기구를 이용해 정복을 유지한 채로핀이나 나사를 이용해 고정한다.
6. 핀은 2 mm 정도의 K강선을 이용해 슬개골의 전면에서 5mm 깊이에서 관절면에 평행하도록 2개의 K강선을 서로 평행하게 골절면에 수직으로 삽입하여 골절편을 고정한다. K강선 대신 나사못을 사용할 수 있다.
7. Stain-less steel wire를 K강선에 걸리도록 하여 대퇴사두건과 슬개건을 통과시켜 슬개골 전방에서 장력을 주며 8자 형태로 K-wires를 돌아 매듭을 맺는다.
8. 관절면이 해부학적으로 잘 정복되었는지 확인하고 정확치 않으면 고정을 풀고 다시정확히 정복을 시행하여 재 고정한다. 필요시 방사선 사진이나 영상기기를 이용해 정확히 고정됐음을 확인한다. 필요에 따라 채취한 해면골 이식을 시행한다.
9. 동반된 대퇴사두건, 슬개건, 괄절막, 활액막 등의 파열이 있을 시는봉합하여 재건한다.
10. 수술 부위를 생리 식염수로 세척하고 피하층과 피부를 봉합하고 탄력 붕대를 이용하여 압박 dressing을 시행한다.
11. 필요시 장하지 적고 부목을 이용해 슬관절의 운동을 제한한다.
[실시방법2] : 수근부 골절 중 가장 흔한 주상골 골절을 중심으로 기술함.
1. 골절 부위를 표시하고 피부 절개선을 고안한다.
2. 피부를 절개하고 근막을 절개한다.
3. 소동맥 및 소정맥을 결찰 또는 전기 소작으로 지혈한다.
4. 굴곡건과 요골 동맥, 요골 신경을 주의 깊게 박리하여 노출시키고, 이를 보호한다.
5. 수근 관절의 관절막을 절개한다. 후에 봉합을 정확하게 하기 위해 봉합사를 걸어 둔다.
6. 수근골간 인대를 박리하여 노출시키고, 골절부 노출에 필요한 부위의 인대의 일부는절개한다.
7. 골절부의 골막을 절개한다.
8. 골절부의 혈종을 제거하여 골절편을 노출시킨다.
9. 생리 식염수로 골절부를 세척한다.
10. 골절을 정복시키는 다양한 기구를 사용하여 골절을 정복시킨다.
11. K-강선, 금속나사못 등을 이용한 고정으로 골절을 고정한다.
12. 골절 고정시 요골동맥과 요골신경, 굴곡건, 다른 수근골, 원위 요골 관절면이 손상되지 않도록 세심한 주의를 기울인다.
13. 골절부 분쇄의 정도를 판단하여 요골에서 골을 채취하여 골이식 여부를 정하고, 필요하면 골이식을 시행한다.
14. 수술중 방사선 촬영 또는 영상 증폭 장치를 이용하여 골절부의 정복이 정확한 가와고정 금속이 관절 밖으로 튀어나오지 않고 적당한 위치에 있는가를 확인한다.
15. 수술부위를 생리 식염수로 세척하고, 골막을 봉합한다.
16. 골간 인대와 수근 관절의 관절막을 각각 분리 봉합하여 원상태가 되도록 한다.
17. Drain이나 suction drain을 삽입하고, 근막, 피부를 봉합한다.
18. 압박 dressing을 하고 장상지 또는 단상지 석고 붕대 고정을 착용시킨다. ( 주 : 최근 영상 증폭 장치를 사용하거나 관절경을 사용하여 폐쇄 정복을 하고 경피적으로 나사를 고정하는 최소 침습적 방법이 있으며 기술적으로 개방적 방법보다 경험이 더필요하며 소요 시간은 비슷하므로 같은 가치가 부여 되어야 하며 관절경의 경우 관절경적 시술 수가가 추가적으로 적용됨.)
[실시방법3]
1. 예정된 절개창을 고안하고 비복신경 및 비골건의 위치와 각 관절면을 표시한다.
2. 하지 지혈대를 적용한다.
3. 족관절 외과 후상부 5cm 지점에서 아킬레스건의 전방을 따라 수직으로 피부절개창을넣은 후 발꿈치의 후방연에서부터 발바닥과 수평으로 진행하여 제 5중족골의 기저부에이르도록 절개한다.
4. 족관절 외과 후부에서 비복신경을 찾아 보존하고 종골의 외측부에서는 골막까지 한번에 피부절개를 한다.
5. 제5 중족골의 기저부에서 비복신경 및 비골건이 절개부를 지나므로 조심하여 박리한다.
6. 절개부에서 골막을 박리하면서 상부로 진행하여 골막과 비골근, 비복신경을 포함한하나의 피판을 만들고 거골하 관절이 노출되었을 때 박리된 피판을 거골 경부와 비골에K강선을 삽입하여 피판을 벌린다.불유합된 골을 제거한다.
7. 함몰 및 전위된 외측 관절 골절편을 bone hook 과 골막 거상기를 이용하여 들어 올려후방관절면의 정복상태를 확인하면서 재거 돌기 골절편에 맞추어 정복한 뒤 외측 관절골절편을 정복하고 재거 돌기 골절편과 함께 K강선으로 일시적 고정을 한 뒤 나사못으로 견고히 고정한다.
8. 체부의 골절편을 정복하여 K강선으로 일시적 고정 후 적당한 구멍 수의 H금속판을 종골의 외측벽의 해부학적 모양에 맞추어 구부려 비교적 골밀도가 조밀한 전방돌기와 종골결절등에 나사못을 이용하여 견고한 고정을 시행한다.
9. 수술 중 측면 및 축면 방사선 촬영을 하여 종골의 전체적 모양과 관절면 상태을 확인한다.
10. 나사못고정 수를 골절선 양상에 따라 조절한다.
11. 거골하 관절과 수술부위를 세척한 다음 Hemovac를 삽입한다.
12. 일시적으로 고정한 모든 K강선을 제거한다.필요에 따라 채취한 해면골을 이식한다.
13. 피판의 괴사를 방지하기 위해 층층 봉합한다.
14. 탄력 붕대를 이용하여 압박 dressing을 한다.
15. 단하지 석고고정을 실시한다.
