1. 환자를 앙와위에서 견갑골 밑에 모래주머니를 받친 후, 수술시 팔이 자유스럽게 움직일 수 있게 하고 가슴 위에 놓는다.
2. 탄력 붕대 및 스타키넷으로 상지를 완전히 싼 후 주관절 부위를 노출시키고 소독 투명테이프를 붙인다.
3. 피부 절개는 주두 끝 내측과 내측 상과 사이에서 시작하여 근위부로 약 7cm, 원위부로 약 5cm 연장한다.
4. 피하조직을 박리하여 삼두박근의 내측 경계부를 확인하고 그 옆을 지나는 척골 신경을 확인 후 박리한다.
5. 척골 신경의 원위부는 주관 지대 (cubital tunnel retinaculum) 을 지나 척 수근 굴근의첫 번째 운동 가지까지 박리하여 노출시킨다.
6. 근간 격막을 노출시켜 절개한 후 원위부의 척골 능선의 내측부터 척골과 골막 및 굴곡근 등을 분리한다.
7. 근위부의 삼두박근을 상완골의 후반부에서 분리한다. 특히 sharpey's fiber로 강하게붙어있는 주두 부위는 칼을 이용하여 주두 골막으로부터 분리한다. 주근을 포함한 신전근육 등을 척골 및 외측 상과에서 박리하여 주관절의 후방 부위를 완전히 노출시킨다.
8. 내측 및 외측 측부 인대를 상완골 부착부에서 분리하여 주관절의 완전한 굴곡이 가능하게 준비한다.
9. 주두 끝이 골극으로 덮여 있는 경우 골극과 같이 끝을 약간 제거한다.
10. 상완골을 외회전시키고 전완부를 완전히 굴곡시킨 상태에서 활차의 중앙부를 골 겸자를 이용하여 제거한다.
11. 상완골의 내, 외측주가 확인되면 bur나 골 겸자를 이용하여 주두 덮개를 상완골의 골수강이 노출될 때까지 제거한다. 다음은 여러 인공 삽입불 기구 중 Coonrad/Morreysemiconstrained type total elbow arthroplasty에 관한 술기이다 (Morrey BF J BoneJoint Surg 1992:74-A:479).
12. 상완골 절제 가이드를 사용하기 위하여 T자 모양의 확공기를 골수강내에 삽입한다. 이 확공기는 정렬 축으로 사용된다 (alignment stem).
13. T자 손잡이가 달린 확공기를 상완골 간부의 저항이 느껴질 때까지 밀어 넣는다.
14. 손잡이를 제거한 후 상완골 절제 가이드를 부착한다. 이 가이드는 적절한 인공 삽입물이 들어갈 수 있게 상완골 원위부 절제를 도와준다.
15. 절단 블록을 적절한 각도로 절단할 수 있게 상완골 절제 가이드의 편평한 면을 상완골 내, 외측주의 뒷면에 밀착시킨다.
16. 진동 톱을 이용하여 절제 가이드 면을 따라 활차를 제거한다.
17. 같은 방법으로 주두 와를 절제하여 기구가 삽입되기에 적당한 모양을 만든다. 이때후경사가 발생하지 않도록 주의한다.
18. 상완골 골수강내에 작고 얇은 확공기를 삽입하여 골수강 중앙으로 인공관절이 삽입될 수 있는지 위치 및 크기를 예측한다. 골수강 크기에 맞는 적당한 확공기를 정할 수 있
다. 류마토이드성 관절염은 약 4 인치 stem, 외상 후 관절염은 약 6 인치 stem이 사용된다.
19. 상완근을 상완골의 전방 피질로부터 만곡 거상기 등을 이용하여 박리시킨다.
20. 일단 절골술이 끝나면 시험 상완골 인공 삽입물을 활차와 골수강내에 삽입하고 충분히 자리 잡게 한다.
21. 척골 골수강의 확인인 척골 근위부가 확실히 노출이 되면 어렵지 않다. 골수강으로의 진입은 고속의 bur를 이용하여 주두와 45도의 각도로 구상 돌기 밑에서 시작한다.
22. 골수강의 위치 파악은 조그만 owl을 이용하면 쉽게 할 수 있다. 이 때 주두에 절흔을만들면 골수강 내로의 진입을 쉽게 할 수 있다.
23. 골수강은 다른 크기의 확공기를 이용하여 적당한 크기로 만든 후 시험 척골 인공 삽입물을 삽입한다.
24. 적절한 삽입 깊이는 구상 돌기와 주두가 이루는 반원의 중심에 인공 삽입물이 위치하여야 한다.
25. 시험 상완골 인공 삽입물과 시험 척골 인공 삽입물을 정복시킨 후 주관절 운동을 시켜보아 충분한 운동 범위를 얻을 수 있는지, 운동 중 충돌은 없는지 여부를 확인하여야한다.
26. 상완골과 척골 골수강은 맥동성 세척이나 에피네프린에 젖은 스폰지를 이용하여 세척한 뒤 조심스럽게 건조시킨다.
27. 골시멘트는 시멘트 총을 이용하여 척골에 먼저 삽입한다. 이때 시멘트 총 끝의 길이를 척골 인공 삽입물 길이와 일치시키면 시멘트 삽입에 유용하다. 또한 시멘트가 골수강내로 너무 깊이 유입되는 것을 방지하기 위해 시멘트 삽입 전에 활차 제거시 나온 뼈조각을 골수강내에 삽입하는 것도 좋은 방법이다. 시멘트가 충분히 골수강내에 있으면 인공 삽입물을 미리 정한 위치까지 삽입한다.
28. 상완골 인공 삽입물 삽입시에 사용할 뼈 블록을 준비한다. 뼈는 약 2에서 4mm 두께, 2x2 ㎝ 크기로 활차 제거시 얻은 뼈를 사용한다. 이 뼈는 상완골의 앞부분에 절제된 부분 직상방에 위치시킨다.
29. 상완골에도 척골과 같은 방법으로 시멘트를 삽입한 후 인공 삽입물을 삽입한다. 미리 준비한 뼈블록은 인공삽입물 테두리 (flange)에 깊게 감입되도록 위치시킨다.
30. 상완골과 척골의 인공 삽입물을 결합시킨 후 핀으로 두 삽입물을 고정시키고 상완골인공 삽입물이 적당한 위치에 자리 잡도록 주관절을 90도 굴곡시킨 상태로 유지한다.
31. 요골두는 특별한 병적요인이 없거나 주관절 운동에 장애가 되지 않으면 그냥 놔두나반대의 경우 제거하는 것이 도움이 된다.
32. 주관절의 운동 범위를 검사한다. 완전한 굴곡과 신전이 가능한지, 운동 범위가 0도에서 140도 정도 되는지 등을 검사해 본다.
33. 충분한 세척을 한 후 삼두박근을 척골에 다시 부착시키기 위해 주두 끝에 드릴 비트를 이용하여 십자가 모양으로 구멍을 만든다. 삼두박근에 criss-cross 봉합한 비흡수성봉합사를 이용하여 삼두박근을 척골에 부착시킨다. 이 때 주관절의 위치를 90도 굴곡을유지한 상태에서 시행하여야 적당한 긴장의 삼두박근을 얻을 수 있다.
34. 상처를 봉합하기 전에 척골 신경을 상완골 앞쪽으로 이동하여 피하 조직에 위치시켜야 주관절 운동 시 척골 신경이 아탈구되는 것을 방지할 수 있다.
35. Hemovac를 삼두박근 밑에 위치시키고 배출 튜브를 원래의 절개부와 떨어진 곳에만든다.
36. 피하 조직을 흡수 봉합사로 닫은 후 미용 봉합을 시행한다.
37. 피부를 멸균 압착대로 접합시킨 뒤 드레싱을 시행한다.
