유방초음파 또는 조직병리검사 등을 통해 유선 조직의 증식이 확인된 여성형 유방의 사이먼 분류법 (Simon Classification of gynecomastia)에 따른 중등도 유방 비대가 있고, 피부 처짐이 없는 상태인 Grade ⅡA 이상에 시행한 경우 단, 청소년기(18세 이하)에 발생한 여성형 유방증은 6개월 이상의 관찰기간을 요함.

동 수술 시 시행한 지방흡인술은 일련의 과정으로 보아 별도 산정할 수 없음.