1. 수술 침대 위에 환자를 앙와위로 눕힌다.
2. 전신 마취를 시행한다. (일반적으로 요골동맥 또는 대퇴동맥을 통해 동맥압을 지속적으로 모니터링한다. Cerebral oxymeter를 통해 brain oxygenation을 지속 모니터링 한
다. )
3. 어깨 받침을 하여 목이 신전(extension)되도록 한다.
4. 수술 부위를 소독하고, 수술포를 덮는다.
5. 왼쪽 목빗근 (sternocleidomastoid muscle)의 전연(anterior border)을 따라서 복장패임 (sternal noutch)까지 5-7cm 정도 피부 절개를 하고, 이를 연결하여, 정중 흉골 절개술(sternotomy) 또는 위쪽부분정중 흉골 절개술 (upper partial sternotomy)을 시행한다. (이때 피부 절개를 분리하여 시행할 수 있다.)
6. 흉골 절개술 후 뼈지혈제를 이용하여 지혈을 시행한다.
7. 심막을 열고, 수술 시야가 잘 확보되도록 좌, 우로 당겨놓는다.
8. 넓은목근 (platysma muscle)을 가른다.
9. 목빗근의 전연을 확인한다.
10. 목빗근 아래쪽의 내경정맥 (internal jugular vein)을 확인하고, 얼굴정맥(facial vein) 을 분할한다. (좋은 수술 시야를 확보하기 위해 어깨목뿔근 (omohyoid muscle)을 분할할 수 있다.)
11. 목혈관신경집 (carotid sheath)를 열고 총경동맥 (common carotid artery) 을 박리하여, 원위부와 근위부에 겸자할 수 있는 위치를 확보한다. (겸자 위치가 적절하지 않을 때는 외경동맥과 내경동맥의 박리가 필요할 수 있다.)
12. 무명정맥을 박리하여, 왼쪽 경동맥, 왼쪽 쇄골하 동맥이 잘 보이도록 한다.
13. 무명동맥과 왼쪽 경동맥과, 왼쪽 쇄골하 동맥이 흉강내에서 겸자가 가능하도록 박리한다. 왼쪽 쇄골하 동맥의 원위부 겸자 부위가 없을 때는 왼쪽 빗장뼈 에서 한 손가락 위쪽으로 추가 피부 절개가 필요할 수 있다.
14. 상행 대동맥을 박리하여, 부분 겸자가 가능하도록 한다.
15. 헤파린화(heparinization)를 시행한다. (일반적으로 100u/kg 으로 투여하고, 주기적으로 ACT를 확인하여, 200아래로 떨어질 경우 재투여 한다. )
16. 상행대동맥을 부분 겸자한다. (상행 대동맥 부분 겸자 후 활력 징후가 유지되지 않는문제가 발생할 경우 인공심폐기를 가동할 수 있으며, 이 경우 ACT는 400초 이상으로 유지한다. )
17. 상행대동맥을 절개한 후 제품화되어 있는 3갈래로 분지하는 인조혈관 (trifurcatedgraft)을 상행 대동맥에 4-0 또는 5-0 prolene을 이용하여 단측연결을 시행한다.
18. 연결 부위를 통해 인조혈관으로 전행성 혈류가 잘 유지되는 것을 확인한다.
19. 무명동맥의 원위부와 근위부가 겸자할 수 있는 위치까지 박리가 되어있는지 확인한다.
20. 무명동맥의 근위부와 원위부를 겸자한 후 혈관을 횡단 절개한다. 무명동맥을 겸자한후에는 cerebral oxymeter의 변화 여부를 살피고, 오른쪽이 떨어질 경우 혈압을 높이거나,필요시 carotid shunts 삽입을 고려한다.
21. 무명동맥의 원위부에 인조 혈관을 단단연결한 후 공기제거과정(deairing procedure) 을 시행한 후 무명동의 겸자를 제거하여 오른쪽 경동맥을 통한 혈류를 재개통시킨다.
22. 겸자하였던 무명 동맥의 근위부를 봉합한다. (double layer suture를 이용, 근위부 봉홥을 무명동맥과 인조혈관의 연결 전에 시행할 수도 있다.)
23. 왼쪽 경동맥의 근위부와 원위부를 겸자한 후 혈관을 횡단 절개한다. 왼쪽 경동맥을겸자한 후에는 cerebral oxymeter의 변화 여부를 살피고, 왼쪽이 떨어질 경우 혈압을 높이거나, 필요 시 carotid shunts 삽입을 고려한다.
24. 경동맥의 원위부에 인조 혈관을 단단연결한 후 공기제거과정(deairing procedure)을시행한 후 경동맥의 겸자를 제거하여 왼쪽 경동맥을 통한 혈류를 재개통시킨다.
25. 겸자하였던 경동맥의 근위부를 봉합한다.(double layer suture를 이용, 근위부 봉홥을왼쪽 경동맥과 인조혈관의 연결 전에 시행할 수도 있다.)
26. 왼쪽 쇄골하 동맥의 근위부와 원위부를 겸자한 후 혈관을 횡단 절개한다.
27. 왼쪽 쇄골하 동맥의 원위부에 인조 혈관을 단단연결한 후 공기제거과정(deairingprocedure)을 시행한 후 경동맥의 겸자를 제거하여 쇄골하 동맥을 통한 혈류를 재개통시킨다.
25. 겸자하였던 쇄골하 동맥의 근위부를 봉합한다. (double layer suture를 이용, 근위부봉합을 왼쪽쇄골하 동맥 연결 전에 시행할 수도 있다).
26. protamine을 투여하여, hepain의 효과를 중화시킨다. (인공심폐기를 사용했을 경우, 인공 심폐기 이탈 과정이 필요하다.)
27. 연결 부위 출혈 여부를 확인하여, 세밀하게 지혈한다.
28. 배액관 (일반적으로 목에는 Jackson-Pratt drain, 흉강에는 흉관) 을 삽입한다.
29. 상처를 층층을 맞춰서 봉합한다.
30. 환자상태에 따라, 기도 삽관을 유지하거나 제거한 후 회복실 또는 중환자실로 전동한다. (일반적인 경우 기도삽관을 유지한 상태로, 중환자실로 전동)
