1. 좌측 또는 우측의 쇄골하 부위의 피부에 주사용 국소마취를 시행하고 (2% lidocaine20cc 정도가 사용된다), surgical blade 와 electrocautery를 이용하여 피부를 적절히 절개한다.
2. 절개한 피부를 통하여 적절한 지혈을 하면서 피하조직을 박리하고 ICD를 위치시킬pocket을 만든다.
3. 18 guage 이상의 needle을 이용하여 쇄골하 정맥을 천자한다. 적절히 천자되었는지를 확인하고 guidewire를 삽입하여 상대정맥에 위치시킨다. 그 후 방사선 투시기(fluoroscopy)를 이용하여 guidewire의 위치가 적절한지를 파악하고, 위치를 교정한다. 이때 dual chamber ICD를 사용하는 환자에서는 2회의 천자를 각각 시행하고, 2개의guidewire를 각각 위치시킨다. 쇄골하 정맥의 천자가 어려운 경우에는 외과적 수술기법을 이용하여 액와정맥 (axillary vein)을 cut down 하여 guidewire를 위치시킨다.
4. guidewire를 통하여 1회용 peel away sheath를 삽입하고, 이를 통하여 심실 또는 심방용 조율및 제세동 전극을 혈관내에 삽입한다. 이때 dual chamber ICD를 사용하는 환자에서는 2개의 peel away sheath 가 사용된다. 조율 및 제세동 전극이 혈관내에 적절히위치된 것을 확인한 이후에는 peel away sheath는 제거한다.
5. stylet을 이용하여 조율 및 제세동 전극을 방사선 투시기 하에 우심실 및 우심방내의적절한 곳에 위치시킨다. 이때 stylet은 손으로 직접 조작하여 원하는 모양을 만들어 사용한다. 조율 및 제세동 전극에 의한 심장 파열, 판막 손상의 가능성이 있으므로 매우 주의하여야 하며, 심장의 변형이 심하게 온 환자에서는 오랜 시간이 소요된다.
6. 삽입된 조율 및 제세동 전극을 소독된 케이블을 이용하여 심박동기 분석기에 연결한후, 심전도 감시하에 심박조율(pacing)과 감지(sensing)상태를 분석한다.
7. 조율 및 제세동 전극의 수치가 적절한 경우에는, 불용성 봉합사를 이용하여 근육조직과 전극을 suture후 단단히 고정한다.
8. ICD generator를 나사돌리개를 이용하여 전극과 연결한다.
9. ICD 시스템의 이식하기 위해 피하조직 내에 미리 준비해 놓은 공간(pocket)을 확인한
다. 출혈 위험을 확인하기 위해 saline irrigation을 시행하며, 창상부위의 감염을 줄이기위해 주사용 항생제를 혼합하여 사용할 수 있다. (대개 2L 정도의 saline이 사용되며, 혼합되어지는 항생제는 1세대 cepahalosporin 1g/L 또는 vancomycin 500mg/L 비율로 사용된다.)
10. 전극과 연결된 ICD generator를 pocket부위에 삽입한다.
11. ICD generator를 불용성(non-absorbable) 봉합사를 이용하여 pocket내에 고정한다.
12. 용성 (absorbable) 봉합사를 이용하여 피하조직을 봉합한다.
13. 시술자의 선호도에 따라 불용성 또는 용성 봉합사, 스테이플러, 테이프를 이용하여피부를 봉합한다.
14. 창상을 소독하고, 압박붕대, 고장력 테이프 (Fixomull® or Hypafix®) 등을 이용하여compressive dressing을 시행한다.
15. 심실 빈맥 또는 심실 세동에 대한 적절한 치료가 이루어 지는가를 확인하기 위해DFT (Defibrillation Threshold Test)를 시행한다. DFT는 ICD programmer를 이용하여, 심실빈맥 또는 심실세동을 유발시키고, 정해 놓은 설정에 따라 적절하게 심율동 전환 또는제세동이 이루어 지는가를 확인하는 과정이다. 이는 20분 간격으로 최소 3회 이상 반복하여 시행하게 된다. 이때에는 반드시 체외 심율동 전환-제세동기가 준비되어 있어야 한다.
16. ICD programmer를 이용하여, 환자 개개인에 따른 가장 적절한 심실빈맥 및 심실세동의 감시 기준 및 ICD therpay를 설정 한다.
17. 이와 같은 과정 중에 특별한 문제가 없는 경우에는 진정상태의 환자를 각성시킨다. 통상 시술 중 사용되는 주사용 정맥제의 용량은 propofol 1000mg 또는 midzolam50mg정도가 사용된다. 환자가 완전히 각성될 때까지 의료진에 의해 생체징후를 주기적으로 감시하여야 한다.
