1. [개복 수술시]
A. 피부를 위아래로 견인하면서 치골상부에서 배꼽주위를 지나 흉골 부근까지피부절개를 시행한다.
B. 피하 지방이 드러나면 피하지방층을 절개하고 출혈이 있을 경우 적절히 지혈한다.
C. 근막을 일부 절개한 후 Kocher clamp로 절개된 양쪽 가장자리를 잡고, 복직근으로부터 근막을 박리하며 출혈이 있을 경우 적절한 지혈을 시행한다.
D. 복직근의 정중앙 부위를 분리하고 복막을 들어 올려 복막 절개를 시행한 후손가락을 넣어 유착 여부를 확인하면서 배꼽과 치골 부위까지 복막을 절개한후 self-retaining retractor를 거치 시키고 이후 대동맥주위림프절절제술을위해 흉골 부근까지 피하지방층으로부터 복막까지 절개한 후 Kent 견인기와Balfour 견인기를 설치한다.
E. Bowel pad 등을 이용하여 aorta와 inferior vena cava의 대동맥주위림프절절제술을 시행할 부위로부터 소장이 시야를 가리지 않도록 처리한다.
F. 후복막을 절개하면서 ureter 를 확인후 pararectal space 와 paravesicalspace를 구분한다.
G. External iliac 과 common iliac vessel을 따라 존재하는 lymphatic tissue를aorta가 bifurcation 하는 부위로부터 femoral canal까지 제거한다. 먼저 Inguinal ligament에서 시작하여common iliac vessel 방향으로 임파절들을 박리/적출하며, 출혈되는 부위는 즉시 지혈한다. Obturator nerve를 주의깊게 확인하며 Obturator nerve 주위 임파절들을 절제한다. 출혈이 심한 경우Gauze를 packing하며 눌러 놓는다.
H. 외장골 이나 내장골 혈관으로부터 박리하면서 ureter와 혈관, 신경 손상을주의한다. 필요에 따라서 inferior mesenteric a.를 ligation한다.External iliacvessel을 vein retractor로 외측으로 젖힌 후 obturator fossa에서부터external iliac vessel 뒤쪽에 있는 lymphatic tissue를 제거하고 hypogastricvessel을 따라 존재하는 lymphatic tissue들을 제거한다.
I. 이후, Renal vessel 하방으로 부터 aortic bifurcation까지 대동맥 주위 림프절을 제거한다. 이때 ovarian vessel과 lumbar vessel의 손상에 유의한다. 특히, renal vein손상으로 신장을 적출할 수도 있으므로 매우 세심하게 박리하면서 임파절들을 절제한다.
J. 수술 부위에 출혈이 있는지 확인후 drain을 삽입한다.
K. 복막, 근막, 피하지방을 순차적 혹은 함께 봉합한다. 피부를 봉합한다. [복강경 수술시]
A. 배꼽이나 배꼽하방에 약 1cm 정도의 피부절개를 가한다.
B. Verres needle을 삽입하여 CO2를 복강 내 삽입하여 trocar가 안전하게 삽입될 수 있는 충분한 공간을 확보한다.
C. 양측 복부 하방과 치골 상부, 필요에 따라서는 추가적으로 trocar 를 삽입한다.
D. Aorta와 inferior vena cava부근의 림프절 절제 시에는 bowel을 수술 시야에서 피하기 위해 endoretractor를 이용할 수도 있다.
E. Aorta와 inferior vena cava위의 복막으로부터 조심스럽게 절개를 가한다. 복막을 대 혈관으로부터 박리하면서 ureter와 inferior mesenteric a. 를 구별하고 손상하지 않도록 주의한다. 필요에 따라서 inferior mesenteric a.를ligation한다. Renal vessel 하방으로 부터 aortic bifurcation까지 대동맥 주위림프절을 제거한다. 이때 ovarian vessel과 lumbar vessel의 손상에 유의한다. 특히, renal vein손상으로 신장을 적출할 수도 있으므로 매우 세심하게박리하면서 임파절들을 절제한다.
F. External iliac 과 common iliac vessel을 따라 존재하는 lymphatic tissue를aorta가 bifurcation 하는 부위로부터 femoral canal까지 제거한다.Inguinalligament에서 시작하여 common iliac vessel 방향으로 임파절들을 박리/적출하며, 출혈되는 부위는 즉시 지혈한다. Obturator nerve를 주의깊게확인하며 Obturator nerve 주위 임파절들을 절제한다. 출혈이 심한 경우Gauze를 packing하며 눌러 놓는다.
G. External iliac vessel을 atraumatic forcep으로 외측으로 젖힌 후 obturatorfossa에서부터 external iliac vessel 뒤쪽에 있는 lymphatic tissue를제거하고 hypogastric vessel을 따라 존재하는 lymphatic tissue를 제거한다.
H. 출혈 유무를 확인하고 지혈을 시행한다. 필요에 따라서 drain을 삽입한다.
I. 배꼽이나 배꼽하방의 camera 삽입을 위한 port 부위와 lymph nodeharvesting에 사용되었던 1cm이상의 port 부위는 근막을 봉합한다.
J. 이외 5mm크기의 port 부위는 피부 봉합한다
