1. 마취가 끝나면 환자를 반대쪽 측위로 위치시키고 두부를 두부고정기 (head clamp)를이용하여 고정한다. 환자의 몸과 두부의 각도, 위치 등을 잘 정해 자세를 잘 잡는 것이 수술에 매우 중요하다.
2. 제모를 시행한 후 청신경 및 뇌간 유발 전위 감시를 위한 전극과 자극기를 설치한다.
3. 수술부위를 무균 소독한 후 소독포를 덮고 피부에 고정한다.
시술 중
4. 귀 뒤쪽 모발선 5mm 후방에서 모발선을 따라 유양돌기 절흔을 중심으로 아래위로 두피에 5-8cm가량 절개를 가한다.
5. 적절한 지혈을 시행하며, 후두하부위의 근육을 절개한다.
6. 후두골을 노출시키고 고속드릴을 이용하여 두개골을 천공한 후, curretage를 이용하여 천공부를 확대시킨다.
7. 천공부를 통해 두개골과 경막을 박리한다.
8. Rongeur와 드릴을 이용하여 후두하골을 제거한다.
9. 에스상정맥동의 뒤쪽 일부가 드러날 정도까지 후두하골을 제거하고, 후두하골 접근법에 적합한 경막 부위를 노출신킨다.
10. 출혈은 bipolar coagulator를 이용하여 지혈하고 뼈로부터 출혈은 bone wax를 이용한다. 이때 보조간호사는 수술현미경을 무균수술비닐포를 이용하여 포장한다.
11. 주위와 경막으로부터 출혈이 없음을 확인 후, dura hook를 이용하여 경막을 들어 올리고 #15 blade로 하방의 경막을 일부 절개한 다음, 뇌척수액을 충분히 배출시킨다.
12. 뇌척수액이 충분히 배출되었으면, 경막을 크게 열고, black silk 4-0를 이용하여 젖힌다.
13. 무균수술포로 포장된 신경외과용 수술현미경을 위치시킨다.
14. 수술 중 손상을 방지하기 위해 소뇌표면은 patty로 덮는다.
15. Bipolar coagulator, dissector, 미세가위 등을 이용하여 지주막을 박리하고, 뇌견인기로 소뇌를 견인하여 하부뇌신경과 안면신경, 청신경 등을 확인하고 안면신경근진입부를노출시킨다.
16. 안면신경근진입부를 압박하는 원인 (혈관 등)을 확인하고 이를 박리한 후 Teflon 등의 물질을 삽입하여 더 이상 압박하지 못하도록 한다.
17. 수술 도중 청신경 및 뇌간 유발 전위를 계속 monitoring하여 이상이 있으면 소뇌의견인을 완화시켜 청신경의 손상을 예방한다.
18. 출혈이 되는 곳이 없는지, 안면신경근진입부가 제대로 감압되었는지를 확인한다. 필요 시 수술 중 신경감시를 이용해 비정상근육반응(abnormal muscle response)의 소실을확인한다.
19. 수술현미경 하에서 surgicel 등을 이용하여 최종적으로 확실한 지혈을 한다.
20. 4-0 prolene을 사용하여 경막을 water-tight하게 봉합한다.
21. 뇌척수액이 유출되지 않게 하기 위해 surgicel과 인조아교를 경막위에 덮는다.
22. 절개된 층끼리 후두하 근육을 Vicryl 1-0를 이용하여 봉합한다.
23. 피하지방층을 포함한 두피를 봉합한다.
24. 수술부위를 소독하고 dressing한다.
시술 후
2
5. 수술이 끝나면 신경마취 전문의와 환자의 혈압 변동없이 수술 중 혈압과 비슷하게유지하면서 마취에서 깨어나도록 관찰한다. 이때 신경외과 의사는 환자의 strain, 기침, 몸부림 등으로 뇌압상승이 되지 않는지, 신경학적으로 문제가 없는지 등을 관찰하면서회복실로 이동한다.
26. 회복실로 이송된 환자가 마취에서 깨어나면 신경학적 검사를 실시한다.
27. 안정된 후 의식회복이 충분히 되면, 의사의 관찰하에 CT실로 옮겨 뇌CT를 시행한다.
28. CT상, 수술부위와 다른 부위 뇌출혈 유무 및 뇌상태를 확인한다.
