1. 환자가 수술방으로 이동하면서 의사가 활력증후를 측정한다. 2. 수술 부위의 위치를 정한 후, 환자의 자세를 취한다. 이때 반좌위(semisitting position) 시 정맥혈전을 예방하기위해 사지에 압박 붕대를 부착한다. 뇌척수액루가 예상되는 경우 뇌척수액 lumbar drainage를 추가로 실시한다. 3. 필요시 전두개와 결손 부위에 삽입할 autofat graft를 harvest하기 위한 McBurneysite prep을 실시한다. 4. 환자 자세를 취한 후 두부고정기(head clamp)를 이용하여 두부를 고정한다. 5. 수술 부위를 무균 소독한다. 6. 수술 부위를 소독포를 덮고 피부에 고정한다. 7. 전신소독포를 부착하고 Xylocaine을 피하지방층에 주입하면서 혈압상승이 되지 않도록 마취과와 협진한다. 덮고 피부에 고정한다.

1. 뇌종양의 위치에 따른 접근법에 따라 피부절개를 시행하고 근육과 골막을 박리한 후개두술 크기를 결정한다. 2. 고속 드릴을 이용하여 두개골을 천공한 후 currettage을 이용하여 천공부를 확대시킨다. 3. 천공부를 통해 두개골과 경막을 박리한다. 4. 고속 골절단기를 이용하여 두개골을 절개한다. 이때 필요시 추가적인 종양의 노출을위하여 zygomatic arch를 절개할 수 있다. 5. Diamond drill등을 이용하여 종양주위 구조물인 petrous bone 및 clinoid process등을제거하여 종양의 노출을 확장한다. 6. 두개골과 경막을 조심스럽게 박리하면서 두개골을 절편한다. 이때 정맥동 주위 혹은정맥동 부위를 박리할 때는 정맥동이 손상되지 않도록 한다. 7. 출혈부위는 Bipolar coagulator를 이용하여 지혈하고 뼈로부터 출혈은 Bone wax을 이용한다. 이때 보조간호사는 수술현미경을 무균수술비닐포를 이용하여 포장한다. 8. 개두술을 시행한 주위는 경막이 더 이상 뼈로부터 박리되지 않도록 고속드릴을 이용하여 뼈 주위에 적은 구멍을 만든후, black silk 4-0을 사용하여 경막-뼈 고정술을 시행한다. 9. 무균수술포로 포장된 수술현미경을 수술부위에 위치시킨다. 10. 주위와 경막으로부터 출혈이 없음을 확인후 dura hook을 이용하여 경막을 들어 올리고 ＃15 blade로 경막을 절개후, 집게를 이용하여 경막을 잡고 크게 경막을 절개한다. 11. 출혈되는 경막 동맥은 소출혈은 Bipolar coagulator로 지혈하고, 큰출혈은Hemostatic metalic clip을 이용하여 지혈한다. 12. 경막 절개를 시행후 black silk 4-0을 이용하여 고정한다. 13. 뇌종양의 모양 및 위치에 따른 접근법에 따라 뇌 조직의 손상을 최소화 할 수 있은방법으로 뇌지도, 술 중 감시장치 등을 사용하여 확인하고, 뇌실질 부위를 보호되도록cotton patty로 덮는다. 14. 미세 현미경 하에 bipolar, microdissector, CUSA, knife, EMF & Drill등의 기구를 사용하여 조심스럽게 뇌종양을 제거한다. 15. 수술 중 출혈이 발생시는 bipolar 또는 hemostatic agents 등을 사용하여 지혈하며주위 손상이나 술 후 혈종발생을 최대한 예방하도록 노력한다. 16. 병소가 어느 정도 박리되고, 해부학적 위치, 현재 수술부위, 나머지 병소를 확인하기위해 필요에 따라 뇌 항법장치를 이용하여 수술 부위를 탐습한다. 17. 뇌 종양의 수술적 제거 후 출혈 확인을 위해 마취과 의사의 협조하에 Valsalvamanevour등을 사용하여 이를 확인한다. 18. 수술현미경하에서 flosseal, surgicel, avitene 등을 이용하여 최종적으로 확실한 지혈을 한다. 19. 4-0 prolene을 사용하여 경막을 water-tight하게 봉합한다. 대부분 종양이 dura를 이미 involve하여 같이 제거되어 defect가 생기므로 lyophilized dura나 autograft fascia를이용하여 approximation이 되도록 하여 봉합한다. 필요시 microsuture set와 7/0 nylon을 이용하여 심부의 dura를 봉합한다. 20. 뇌압 감시가 필요한 경우는 lumbar drainage 또는 뇌실배액술을 추가로 시행하거나뇌압감시기를 설치한다. 21. 필요시 pericranial pedicled flap을 harvest하여 dura의 margin과 봉합하여 뇌척수액루 및 mastoid air cell과의 교통을 차단한다. 22.경막을 봉합 후 뇌척수액 유출을 방지하기위해 surgice, tachocomb, avietene을 덧데준후 surgical glue(Beriplast 혹은 Tissel)를 뿌려 고정한다. 머리뼈와 경막의 공간을 최소화하기위해 black silk 4-0을 이용하여 2-3 군데에서 경막과 성형뼈를 고정한다. 23. 종양제거로 인하여 bony defect가 생긴 경우 전두개와 복원 및 brain pulsation에 의한 brain herniation방지를 위하여 calvarial bone split 또는 bone allograft를 시행한다. 24. 성형된 두개골은 miniplate 혹은 fixator를 이용하여 단단히 고정한다. 25. 성형된 두개골을 고정 후 피하층하에 출혈된 혈종을 흡인하기위해 Hemovac을 피부밖으로 연결한다. 26. 절개된 층끼리 근막과 근층으로 Vicryl 1-0을 이용하여 봉합한다. 27. 피하지방층을 Vicryl 3-0로 봉합한다. 28. 피부는 Nylon 3-0 혹은 skin stappler로 봉합한다.

1. 수술부위를 소독하고 merocel 또는 surgipad로 덮는다. 2. 환자의 head clamp를 제거하고 pin site를 care한다. 2. 수술이 끝나면 신경마취전문의와 환자의 혈압 변동 없이 수술 중 혈압과 비슷하게 유지하면서 마취에서 깨어나도록 관찰한다. 이때 신경외과 의사는 환자의 strain, 기침, 몸부림 등 뇌압상승이 되지 않도록 관찰하면서 신경중환자실로 이동한다. 3. 이송된 환자는 뇌압상승이 유발될 수 있는 주변 환경을 확인 후 신경학적 관찰을 시행한다. 4. 안정된 후 의식회복과 함께 뇌전산화단층촬영을 시행하여 수술부위와 다른 부위 뇌출혈 유무를 확인한다.

1. 시술전에 뇌척수액 루 방지를 위한 autofat graft McBurney prep 및 lumbar drainage를 추가함. 2.시술 중 crainotomy에 추가로 종양 노출을 위하여 zygomatic arch를 절개하거나petrous bone이나 clinoid process등을 제거할 수 있음을 추가함3 시술 중 뇌척수액 루 방지를 위하여 pericranial pedicled flap을 harvest하거나lyophilized dura를 이용하여 dura와 봉합함을 추가함. 4. 시술 중 bone defect를 막기 위한 autofat graft를 추가함. 5. 시술 후에 head clamp제거 및 pin site care를 추가함