1. 수술부위를 베타딘으로 소독하고 생리식염수로 세척한 후 염증과 가피를 제거한다.
2. 손가락 신전건이 화상에 의해 손상된 것을 확인하고 신경, 건, 피부를 포함한 피판을계획하였다.
3. 족배동맥이 없는 경우가 약 15%나 되므로 수술전에 동맥조영술(angiography)을 시행하여 족배동맥의 존재 및 혈류유통에 대해 파악하였다.
4. 손등 결손부위의 크기를 본을 떠서 발등에 올려 놓고 그 축을 2번째 중족골로 하였다. 족배동-정맥을 촉지하여 표시하고 천비골신경(superficial peroneal nerve)의 위치도 그려 놓는다.
5. 피판의 주변부에 절개를 가하고 피판으로 부터 배출이 되는 정맥들을 보고 보존하면서 박리한다. 수혜부 측의 정맥과 가장 적합하다고 생각되는 정맥을 선택한다.
6. 근위부의 피부에 절개를 가하면서 비골신경(peroneal nerve)의 superficial branch를박리한다. 대개는 적어도 2-3개의 가지들이 피판의 근위부 변연의 외측면을 따라 존재하므로 감각피판으로 만들려면 이들을 잘 보존해야 한다.
7. 원위부에 피부절개를 가하고 발가락들에서 족배정맥들을 박리하여 분리시킨다. 신건의 건주위조직(paratenon) 바로 위에서 피판의 내-외측 변연들을 거상한다. 피판의 내측변연은 extensor hallucis longus의 내측 경계까지, 외측 변연은 제2족지의 extensordigitorum longus까지 거상한다. Paratenon이 마르지 않도록 축축한 거즈로 덮어 놓는
다. 지혈대를 사용하면 paratenon이 마르기 쉬우므로 지혈대를 하지 않는다.
8. 이 피판을 박리하는데 있어서 가장 중요한 것은 제1배측중족골동맥(FDMA)을 피판내에 보존시키는 것이다. FDMA의 origin과 course가 골간근육(interosseous muscle) 내에놓여 있을 때는 피판을 들어 올리기가 간단치 않다. 제1족지간에서 FDMA를 찾아내는데골간근육 표면에서 찾을 수 없다면 근육안으로 박리하여 찾아야 한다.
9. FDMA에 깊숙하게 박리를 하면 제1-2신건과 동맥의 표피측 사이에 모든 연부조직들이 피판에 포함되게 된다. FDMA로 부터 피부로 가는 혈관들이 이들 조직내에 있다.원위부에서 근위부 쪽으로 박리하며 잘 보이도록 발가락들을 펼쳐가면서 한다.
10. 피판의 근위부에 족배동맥과 선택된 정맥을 보다 쉽게 찾기위해 굴곡된 피부절개를가한다. Extensor retinaculum에 step cut을 넣고 피판을 떼어낸 후 봉합해준다. 근위족골부에서 족배동맥을 박리하고 원위부쪽으로 박리해간다. 내-외측 복사뼈, 내-외측 족골과 arcuate vessels을 찾아 묶는다. 이들과 함께 주행하는 venae comitantes도 조심스레찾아 놓는다. 이러면 혈관경을 빼고는 완전히 박리가 끝난 것이다.
11. 피판을 발등에 다시 돌려 놓고 혈류의 유통이 원할한 지 최종 확인한다.10-15분 정도flap color, capillary return과 dermal bleeding을 살핀다. 피부피판에 봉합하여 두었던FDMA의 원위부 끝이 pulsation하는 것을 볼 수 있다.
12. 손등에서 결손되어 노출 되어 있는 상처 주변에서 radial artery나 그 가지동맥을 동반되는 정맥들과 함께 FDMA와 동반되는 정맥 또는 long saphenous vein이나 shortsaphenous vein등을 문합하여 주며,손등 신건의 복원은 붙여온 족부의 신건에 건이식하여 복원시킨다. 이때 손등의 감각을 위하여 비골신경을 수부의 신경에 연결시켜 감각회복을 도와준다.
13. 절개한 extensor retinaculum을 봉합하여 주고 그 위의 피부를 봉합한 후 신건들과피부피판을 떼어낸 부위에 부분층 식피술을 시행하고 tie-over dressing을 하고 fluffgauze와 탄력붕대를 이용하여 감아준다
14. 다리를 고정하기 위하여 부목을 대주고,손과 팔은 편안한 위치에서 베게를 받혀 올려준다. 피판의 색조변화와 모세혈관재충전등을 보기위하여 조그만 창을 내 놓는다.
