1. Eggshell osteotomy
1) 기관내삽관 혹은 기관지경을 이용한 삽관을 시행하여 전신마취시행후 복와위 자세를취한다.
2) 후만변형 위치와 정도따라 경첩부위에 위치시킨다.
3) 술중신경,척수손상을 확인하기위한 체성감각유발전위검사(SSEP)를 사용하며 혈액손실을 최소화하기위해 저혈압마취를 시행한다.
4) 절골술은 변형이 가장 심한 부위에서 시행하고 신경 합병증이 가장 적을 것으로 예상되는 부위를 기준으로 결정한다.
5) 후방 정중앙 도달법을 이용하여 절골술을 시행할 추체를 중심으로 근위부, 원위부로횡돌기의 외측 끝부위까지 골막하 근육박리를 시행. 횡돌기 및 추체외벽에서 출혈이 보이면 철저한 지혈의 작업이 반드시 필요하다.
6) 절골술 해당 추체의 상하 척추에 척추경 나사못을 삽입후(나사못 삽입부위는 증례에따라 다름) 해당 및 인접 극돌기 제거후 경막의 유착을 elevator 등을 사용하여 확인 박리하여 punch와 절골도를 사용하여 추궁판, 척추경 상,하 추궁판 협부에 해당하는 부위까지 제거한다.
7) 절골술을 시행할 척추체의 척추경은 curette을 사용하여 확공하고 추체내로 진입시켜해면골을 제거하고 일부는 전방의 상하부위로 감입시킨다.
8) 신경근 손상에 주의하여 root retractor로 보호하면서 절골도를 사용하여 척추경을 일괄절제하고 후방 피질골을 신경경막과 박리후 후방 피질골을 전방의 추체내로 감입시켜절골 교정후 발생할 수 있는 골편에 의한 압박을 방지한다.
9) 남아있는 추체의 외측과 전방의 피질골을 후방에서 다시 curette을 이용하여 붕괴되기 쉬운 계란껍질모양을 만든다.
10) 수술시야에서 신경근과 경막의 손상 유무 및 과도한 압박, 감입에 주의하고 육안, 유발전위검사로 확인하면서 수술대를 V자모양으로 과신전시켜 얇아진 전방 피질골을 경첩으로 하여 후방공간을 폐쇄하면서 절골술 추체의 상하단이 맞닿게 한다.
11) 삽입된 척추경 나사못에 미리 굴곡시킨 봉으로 연결시켜 고정한다.
12) 제거된 골조직 또는 자가 장골이식등으로 발생된 후방 피질골의 골결손부위나 후관절부위, 피질골제거술을 시행한 부위에 골이식을 시행하여 후방유합술을 완성한다.
13) 수술부의 세척과 음압 배액관을 삽입하고 근막, 피부를 봉합한다.
2. V-osteotomy or Smith-Peterson osteotomy
1-5) 동일
6) 후방 정중앙 도달법을 사용하여 추궁판과 양측 후관절부위까지 노출시킨후 상하에척추경 나사못을 삽입한다.(나사못 삽입은 증례에 따라 다름)
7) 상하 양측 척추경의 손상이 가지않도록 추궁판 및 후관절을 절골도와 punch를 이용하여 약 1-2cm 넓이의 V-자 모양으로 제거한다.
8) 신경경막은 협부의 양측 즉 척추경까지 충분히 노출시키고 상하 추궁판 아래부분을절제함으로써 과신전으로 교정시 발생할수 있는 경막의 감입을 예방하도록 한다.
9) 원하는 교정각도를 얻기위해 여러 추궁판에서 V형 절골술을 시행할 수 있다.
10) 신경근과 신경경막의 손상과 감입등을 수술시 육안적 소견으로 관찰하고 체성감각유발전위검사로 확인하면서 V형 절골부위에서 compressor를 이용하여 압박을 가하고수술대을 V형으로 과신전을 시켜 교정을 시행한다.
11) 교정시 추궁판에 생긴 간격이 좁아져 교정이 얻어지면 방사선 촬영으로 교정각도를확인한다. -- 척추 전주에 골결손 또는 추간판 간격이 심하게 벌어져 있는 경우 일단계 혹은 이단계로 전방 도달법으로 벌어진 간격에 골이식을 시행한다.
12) 11-13의 술식을 동일하게 시행한다.
3. 후방도달척주 절제술(Posterior vertebral column resection)
1) 절제할 척추의 개수는 교정할 각도와 척추체의 변형정도를 기준으로 결정한다.
2) 신전이 가능한 수술대위에서 복와위로 위치시킨다.
3) 수술범위를 골막하 접근에 의해 노출시킨다.
4) 척추경 나사못을 절제범위 상하로 충분한 안정성을 유지할 만큼 삽입한다. ( 나사못삽입은 증례에 따라 다름)
5) 절제 범위의 요추 신경근을 확인한 후 양측 척추경을 골막하로 노출시켜 en bloc으로절제한다.
6) 절제된 척추경의 공간을 통하여 척추체의 해면골을 절제하고 임시 강봉을 삽입하여절제되는 척추체의 불안정성에 의하여 신경손상을 예방한 후에 전방과 양옆의 피질골을절제하고 마지막으로 후방 피질골을 역상 큐렛을 이용하여 절제한다.
7) 상하의 인접한 추간판과 척추종판을 절제한다.
8) 척주절제후에 미리 원하는 시상각만큼 모양을 만든 강봉을 원위부 척추경 나사못에삽입하고 수술대를 신전시켜 원하는 만큼 기형을 교정한후 근위부 척추경 나사못에 강봉을 삽입한다.
9) 절제된 척추체의 체부에 자가골이나 자가골을 넣은 mesh cage를 삽입하여 전방 안정성과 골유합을 유도하고 후방기기에 압박력을 가해 견고한 고정을 시도한다.
10) 전방부의 공간과 후방부에 추가적인 골이식을 시행하여 원형 유합을 시도한다. 후방부에는 골반에서 채취한 큰 피질골 조각으로 신경조직을 보호한후 그 위에 해면골을 이식한다.
11) 지혈의 확인과 suction drain을 삽입후에 수술부위를 봉합한다.
4. Lumbar lateral circumferential wedge osteotomy for frontal imbalance in scoliosis
1) 기도삽관을 통해 전신마취를 시행후 변형의 볼록한 부분이 위쪽으로 올라오도록 측방위치를 시킨다.
2) 전방도달법을 이용하여 절골술 시행부위의 상하 2 분절 정도의 추체의 분절혈관 결찰을 한다.
3) 요근(psoas muscle)을 신경과 함께 추체에서 박리시키고 주위 구조물로부터 보호한다.
4) 절골술을 시행할 추체를 충분히 노출시킨후 고정하고자하는 각도만큼 V-형으로 척추체를 제거하여 절골술을 시행한다.
5) 경막외 출혈과 골출혈을 gelform과 gause로 충분히 지혈을 시도한다.
6) 후방 도달법으로 절골술 해당부위의 추궁판, 후관절, 척추경을 제거한다.
7) 다시 전방으로 접근하여 체거된 공간부위를 골이식 혹은 금속 mesh를 이용하여 전방지지 재건술을 시행한다. 후방에서 척추경 나사못을 삽입하여 점진적으로 압박을 가하고 수술대를 압박을 가하는 방향으로 구부리면서 간격을 줄여 교정을 시행하고 후방 또는 후외방 골이식술을 시행한다.
7) suction draine을 삽입한다.
8) 근막 피부를 봉합한다.
[실시방법2]
1. 방사선 투과수술대위에서 영상 증폭기를 준비한다.
2. 절골술은 3단계로 나누어 시행하며, 앙와위 자세에서 1단계로 먼저 변형된 전방구조의 절골을 시행한다.
3. 절골부를 조작하여 가용성을 유지한 상태로 술부를 일시적으로 봉합한다.
4. 2단계로 복와위 자세에서 후방 골반 변형에 대해 절골술을 시행한다.
5. 후방 부정유합부에 대해서 정복을 시행한뒤 나사못 및 금속판등을 이용하여 내고정을시행한다.
6. 후방수술부를 완전히 봉합한뒤 앙와위 상태로 다시 바꾼다.
7. 전방 부정유합에 대해 최종적으로 정복후 내고정을 시행한다.
8. 수술중 외고정 장치나 견인을 사용하여 정복을 시행할수 있다.
9. 수술부위를 세척후 drain을 삽입하고 근막,피부를 봉합한다.
[실시방법 3]
1. 방사선 투과수술대위에서 영상 증폭기를 준비한다.
2. 앙와위 혹은 측와위 자세에서 고관절부를 노츨시킨다.
3. 영상증폭기하에서 계획된 부위의 절골을 시행한다
4. 고관절의 정복 및 교정 상태를 확인한다.
5. 절골부위에 필요에 따라 골이식을 시행하고 고정한다
6. 수술부위를 세척후 drain을 삽입하고 근막,피부를 봉합한다.
