1. 건이식술 (수지 굴곡건을 기분으로 기술함) 1) 확대경 시야하에서 손상된 굴곡건을 따라 지그재그 절개를 가해 수지와 수장부의 전체 건막을 노출시킨다. 2) 양측의 수지신경과 혈관을 다치지 않도록 박리한다. 3) A2, A4활차의 손상을 피하면서 손상된 굴곡건을 제거한다. 4) 공여 건이식편을 전완부 장장건을 채취하여 붙어 있는 근육을 제거한다. 5) A2, A4활차를 보존한 상태에서 공여 이식건을 삽입한다. 6) 이식건의 원위단을 비흡수 봉합사로 Bunnell식 봉합을 하고 원위지골의 부착부에 드릴로 구멍을 뚫는다. 7) 직침을 이용하여 골 구멍을 통해 실을 관통하여 뽑아 낸 후 단추를 이용하여 안정되게 고정한다. 8) 원위단을 주위 연부조직에 추가로 봉합한다. 9) 근위단은 적절한 긴장도를 유지하도록 한 상태에서 남아 있는 근위 건에 연결한다. 연결은 여러 번 엮어 비봉합사로 다발성 봉합을 실시한다. 10) 세척과 지혈 후 배액관을 삽입하고 피부를 봉합하고 동적 부목을 댄다. 2. 건이전술: 건이전술은 재건하고자 하는 기능에 따라 공여건과 수여건이 달라지며 복잡성와 시간에서도 차이가 난다. 일반적인 건이전의 원칙적인 과정만 기술함. 1) 공여할 건의 필요한 박리 정도에 따라 피부 절개를 가한다. 2) 건과 근육에 접근하여 주위 조직과 세심한 박리를 하여 분리한다. 이 때 건에 들어가는 혈관과 신경에 손상이 되면 실패하므로 필요하면 혈관, 신경을 확대경을 가지고 조심스럽게 확인하여야 한다. 3) 충분히 분리가 되었으면 건의 끝을 봉합사로 잡아놓는다. 4) 이전받을 건의 부분(또는 부착부의 골)을 피부 절개를 하여 노출시킨다. 5) 이전건을 건강한 연부 조직을 통해 직선으로 갈 수 있도록 터널을 만든다. 6) 이전할 건을 터널을 통해 부착부로 뽑아 낸 다음 적절한 긴장도를 가지고(많은 경허미 필요한 부분임) 봉합사로 연결한다.(연결 방법은 이식술 참조) 7) 세척과 지혈 후 배액관을 삽입하고 피부를 봉합하고 동적 부목을 댄다. 3. 인공건을 이용한 건이식술: 인공건을 이용하는 것은 주위 조직의 손상이 심하거나 활차가 소실되어 재건이 필요한경우 등 보다 조건이 나쁠 때 건이식의 유착 또는 파열로 실패하는 것을 줄이고자 고안된 방법으로 두 번에 걸쳐 시술하는 방법입. 즉 일차는 인공건을 삽입하는 과정이며 3개월 후 실시하는 이차 수술은 인공건을 제거하고 그 자리에 이식간을 채취하여 봉합하는과정임. 이차 수술은 건이식술과 유사하여 수가를 건이식술에 기준하여 산정하는 것이타당하며 여기서는 일차 수술을 기술함. 1) 손상된 건을 중심으로 지그재그 피부 절개를 수지에서 수장부 까지 가하고 반흔 조직과 박리하면서 건을 노출함. 2) 손상된 건을 완전히 제거함. 3) 주위 신경, 혈관 조직을 바리하고 확인하여 보호함. 4) 이식건이 삽입될 부위를 가능한 반흔 조직이 없도록 절제술을 실시함. 5) 활차를 보존하면서 인공건을 삽입함 (활차가 소실되었을 경우에는 활차 재건술을 시행하여야 하며 이는 별개의 수술 과정으로 취급하여야 함) 6) 인공건의 원위단을 남아 있는 원위 건편에 봉합함. 7) 근위부는 봉합하지 않고 그대로 두며 수동 수지 운동을 하여 활주가 원활하게 되는지 확임함. 8) 세척과 지혈 후 배액관을 삽입하고 피부를 봉합함. 4. 관절 인대 재건술 (이식건을 이용하는 수기) : 관절의 인대 재건술은 관절 마다 방법이 다르므로 별도로 산정이 되어야 한다. 수지 관절과 손목의 원위 요척 관절 인대 재건술을 기술함.) 1) 수지 관절 인대 재건술 ① 인대 재건이 필요한 관절부위를 절개하여 도달한다. ② 인대 손상을 확인하고 필요할 경우 반흔 조직과 손상된 인대를 제거한다. ③ 공여 이식 건을 채취한다. ④ 이식건이 부착할 부위를 정하여 위아래 골에 드릴로 구명을 뚫는다.(정확한 부착점을잡는 것이 가장 중요한 과정이며 많은 경험이 요하는 부분임) ⑤ 이식건의 양 단에 비흡수 봉합사로 묶는다. ⑥ 직침 등을 이용하여 양 건의 봉합사를 골 구멍을 관통시켜 반대편으로 빼낸다. ⑦ 먼저 한 쪽의 건단을 단추 등을 이용하여 고정한다 ⑧ 나머지 부분을 적절한 긴장도가 되게 조절한 다음(매우 중요함) 고정한다. ⑨ 관절을 움직여 원활한 운동 범위가 확보되고 안전성이 얻어 졌는지 확인한다. ⑩ 세척과 지혈 후 배액관을 삽입하고 피부를 봉합하고 부목을 댄다. 2) 원위 요척 관절의 인대 재건술 ① 손목 배부의 척측에 종으로 피부 절개를 가한다. ② 5번 째 신전건 구역을 열고 건을 젖힌 후 원위 요척 관절의 배부 관절막을 L 자 모양으로 연다. ③ 관절 내 인대를 확인하고 손상된 부분과 반흔 조직을 깨끗하게 정리한다. ④ 이식 공여 조직으로 사용할 장장건을 채취한다. ⑤ 요골의 척측 S절흔 바로 요측으로 이식건이 관통할 자리를 C-arm을 통해 확인하고드릴로 구멍을 낸다. ⑥ 척골두의 인대 부착부에도 사선으로 구멍을 뚫는다. ⑦ 각각의 구멍은 이식건이 통과될 수 있을 정도로 골절이 되지 않게 조심해서 넓힌다. ⑧ 이식건을 요골과 척골의 구멍에 차례대로 통과시킨다. ⑨ 건의 긴장도를 유지한 채 봉합사로 단단하게 고정한다. ⑩ 원위 요척 관절을 수동 운동 시키고 안정성 검사를 하여 운동 범위와 안정성이 모두만족하는 지 확인한다. ⑪ 세척과 지혈을 시행하고 피부 봉합한다. 5. 활차 재건술 (이식건을 이용하는 방법을 기술함) 1) 수지의 전방을 지그재그로 피부 절개를 하여 피부판을 조심스럽게 들어 올린다. 2) 수지 신경과 혈관을 박리하여 확인한 후 보호한다. 3) 활차의 상태를 확인하고 주위 반흔 조직을 정리하여 몇 개의 활차를 재건할지 결정한다. 4) 재건에 사용할 구조물은 건이나 신전 지대를 사용할 수 있으며 적절하게 피부 절개를넣고 채취한다. 5) 공여 조직을 활차 재건 부위에 놓고 굴곡건 주위를 둘러 싼 후 적절한 긴장을 유지 한채 봉합사로 고장한다. 6) 주위 조직과 가능한 봉합을 추가하여 장력에 저항이 될 수 있게 한다. 7) 피부를 봉합하고 부목을 댄다.