별표

1. 수급권자가 선택할 수 있는 의료급여기관의 범위 및 의료급여의 절차

• 가. 수급권자는 제1차의료급여기관 중 어느 한 곳을 선택할 수 있다. 다만, 제3조제1항제3호 또는 제4호에 해당하는 수급권자는 제2차의료급여기관 또는 제3차의료급여기관 중 어느 한 곳을 선택할 수 있고, 같은 항 제7호 또는 제9호부터 제12호까지의 규정에 해당하는 수급권자는 제2차의료급여기관 중 어느 한 곳을 선택할 수 있다.
• 나. 시장·군수·구청장은 가목에 따라 수급권자의 선택의료급여기관이 정해진 경우에는 지체 없이 별지 제4호의2서식의 의료급여기관 선택사실 통보서에 그 내용을 기재하여 해당 선택의료급여기관에 통보해야 한다.
• 다. 나목에 따라 통보를 받은 선택의료급여기관이 해당 수급권자의 치료를 위하여 다른 의료급여기관(제1차의료급여기관을 포함한다)의 진료가 필요하다고 판단하는 경우에는 수급권자에게 별지 제3호서식의 의료급여의뢰서를 발급하고 그 사실을 7일 이내에 보장기관에 통보해야 하며, 의료급여의뢰서를 발급받은 수급권자는 의료급여의뢰서를 7일(공휴일을 제외한다) 이내에 의료급여기관에 제출하여야 한다.
• 라. 다목에 따라 의료급여를 의뢰받은 의료급여기관은 해당 수급권자의 치료를 위하여 다른 의료급여기관의 진료가 필요한 경우에는 수급권자에게 별지 제3호서식의 의료급여의뢰서를 발급하여 다른 의료급여기관에서 의료급여를 받게 할 수 있다. 이 경우 보장기관에의 통보 및 의료급여의뢰서 제출 절차에 관하여는 다목을 준용한다.

2. 선택의료급여기관을 추가할 수 있는 범위 및 추가 절차

• 가. 제1호가목에 불구하고 수급권자가 복합질환을 가지고 있어 제1호에 따른 선택의료급여기관 외에 다른 의료급여기관에서 6개월 이상 지속적으로 진료를 받을 필요가 있는 경우에는 시장·군수·구청장이 법 제6조제4항에 따른 시·군·구 의료급여심의위원회의 심의를 거쳐 제1호가목에 따른 의료급여기관 외에 제1차의료급여기관 또는 제2차의료급여기관 중 한 곳을 추가로 선택하게 할 수 있다.
• 나. 시장·군수·구청장은 수급권자가 제1호가목에 따른 선택의료급여기관으로서 치과의원 또는 한의원을 선택하지 않은 경우 치료를 위하여 필요하면 제1호가목에 따른 선택의료급여기관 외에 치과의원 및 한의원을 하나씩 선택하게 할 수 있다.
• 다. 가목 또는 나목에 따라 시장·군수·구청장이 의료급여기관을 추가로 선택하게 한 때에는 그 사실을 별지 제4호의2서식의 의료급여기관 선택사실 통보서에 기재하여 추가로 선택된 의료급여기관에 통보해야 한다.

3. 선택의료급여기관을 변경하는 경우와 변경 절차

• 가. 수급권자는 다른 시·군·구로의 전입 등으로 거주지가 변경된 경우 외에는 제1호 및 제2호에 따른 선택의료급여기관을 변경할 수 없다. 다만, 선택의료급여기관에서 진료가 곤란한 질환의 발생 등 불가피한 사유가 발생한 때에는 1년에 1회에 한해 선택의료급여기관을 변경할 수 있다.
• 나. 가목에 따른 선택의료급여기관의 변경 절차에 관하여는 제2호가목 및 다목을 준용한다.

4. 제1호 내지 제3호 외에 선택의료급여기관의 추가, 변경 등에 필요한 절차 그 밖에 선택의료급여기관의 이용 등에 관하여 필요한 사항은 보건복지부장관이 정하여 고시한다.

1. 다음 각 목의 경우 수급권자가 해당하는 비용의 100분의 100을 부담한다.

• 가. 수급권자가 제3조의 규정에 의한 의료급여의 절차에 의하지 아니하고 의료급여기관을 이용한 경우에 소요된 비용의 총액
• 나. 다음의 어느 하나에 해당하는 경우에는 보건복지부장관이 정하여 고시하는 기금이 부담하는 급여비용의 상한금액을 초과하는 비용
  • (1) 의료급여의 필요성이 의학적으로 인정되는 약제·치료재료로서 그 약제·치료재료의 상한금액이 대체 가능한 약제·치료재료의 상한금액의 2배 이상인 경우
  • (2) 「국민건강보험법 시행규칙」 별표 6 제1호 나목(2)에 해당하는 약제·치료재료의 경우
• 다. 「국민건강보험법 시행규칙」 별표 6 제1호다목, 마목 및 바목에 해당하는 경우 또는 항목의 비용
• 라. 수급권자(영 제6조 단서에 따른 무연고자를 제외한다)가 입원시 발생하는 식대중 보건복지부장관이 정하는 비용
• 마. 다음의 어느 하나에 해당하는 비용
  • 1) 「응급의료에 관한 법률」 제24조에 따라 의료급여기관의 구급차를 이용하여 이송되었을 경우의 이송처치료
  • 2) 「응급의료에 관한 법률」 제31조의4제1항 및 같은 법 시행규칙 제18조의3제2항에 따라 보건복지부 장관이 고시하는 한국 응급환자 중증도 분류기준에 따른 경증응급환자 및 비응급환자의 외래진료에 따른 응급의료관리료. 다만, 「공공보건의료에 관한 법률」 제12조제2항에 따라 보건복지부장관이 지정ㆍ고시하는 의료취약지에 위치한 지역응급의료기관에 내원한 환자로서 가목에 해당되는 사람이 아닌 경우에는 「의료급여법」 제10조에 따른 본인부담금을 말한다.
• 바. 경구투여가 가능함에도 불구하고 보건복지부장관이 정하여 고시하는 진통·진양·수렴·소염제인 외용제제를 처방·조제받은 경우 그 외용제제 비용
• 사. 수급권자가 제8조의6의 기준을 초과하여 처방·조제 받은 경우에는 급여 제한의 기준 및 그 예외 등에 관하여 보건복지부장관이 고시하여 정하는 바에 따른 급여 비용
• 아. 「호스피스·완화의료 및 임종과정에 있는 환자의 연명의료결정에 관한 법률」 제28조에 따라 호스피스전문기관으로 지정된 의료급여기관에서 호스피스·완화의료의 입원진료를 받는 경우에는 가목에 해당하는 비용 및 다목 중 「응급의료에 관한 법률」에 따라 의료급여기관의 구급차를 이용하여 이송되었을 경우의 이송처치료에 해당하는 비용
• 자. 「의료법」 제3조제2항제3호라목의 요양병원 중 「장애인복지법」 제58조제1항제4호의 장애인 의료재활시설을 제외한 요양병원에서 입원진료를 받는 수급권자가 제3조제3항에 따른 의료급여의뢰서 없이 다른 의료급여기관에서 진료를 받는 경우에 소요된 비용의 총액

2. 연간 외래진료 횟수가 365회를 초과하는 사람은 그 초과 외래진료에 대한 급여비용 총액의 100분의 30을 부담한다. 다만, 다음 각 목의 어느 하나에 해당하거나 영 별표 1의 각 목에서 급여비용의 100분의 30을 초과하는 경우에는 적용하지 아니한다.

• 가. 「아동복지법」 제3조제1호에 따른 아동
• 나. 「모자보건법」 제2조제1호에 따른 임산부
• 다. 다음의 사람 중에서 보건복지부 장관이 정하여 고시하는 사람
  • 1) 「장애인복지법」 제2조에 따른 장애인 중 장애의 정도가 심한 장애인
  • 2) 중증질환, 희귀질환, 중증난치질환 및 결핵질환을 가진 사람
  • 3) 그 밖에 1) 및 2)에 준하는 사람으로서 불가피하게 연간 365회를 초과한 외래진료가 필요한 경우로 인정된 사람

1. 일반원칙

• 가. 보조기기는 제2호에서 정한 것으로서, 의지(義肢)·보조기는 「장애인복지법」에 따라 의지·보조기 기사가 제조(팔보조기는 「의료기사 등에 관한 법률」에 따라 의사의 지도를 받아 작업치료사가 제조한 것을 포함한다)·수리한 것이어야 하고, 의료기기는 「의료기기법」에 따라 신고 또는 허가 받은 것이어야 하며, 자세보조용구 및 후방보행차는 공단이 정하는 품질 및 안전에 관한 기준을 충족하는 것이어야 하고, 그 밖의 보조기기는 관련 법령 등에 따라 제조·수입 또는 판매된 것이어야 한다.
• 나. 가목의 보조기기 중 수동휠체어, 보청기, 전동휠체어, 의료용 스쿠터, 자세보조용구, 욕창예방방석, 욕창예방매트리스, 이동식전동리프트 및 전ㆍ후방보행차는 공단에 등록한 품목이어야 하며, 품목의 등록기준, 등록절차 및 등록취소 등에 필요한 사항은 「국민건강보험법 시행규칙」 제26조제7항에 따라 보건복지부장관이 정하여 고시한다. 이 경우 보청기, 전동휠체어, 의료용 스쿠터, 자세보조용구, 욕창예방방석, 욕창예방매트리스, 이동식전동리프트 및 전ㆍ후방보행차를 등록하려면 보험급여 대상으로서의 적정성, 적정가격 등에 대한 평가(이하 이 표에서 "제품평가"라 한다)를 거쳐야 하며, 품목 등록의 기준ㆍ절차, 제품평가 및 등록취소 등에 필요한 사항은 「국민건강보험법 시행규칙」 제26조제7항에 따라 보건복지부장관이 정하여 고시한다.
• 다. 의지·보조기, 맞춤형 교정용 신발, 수동휠체어, 보청기, 전동휠체어, 의료용 스쿠터, 자세보조용구, 욕창예방방석, 욕창예방매트리스, 이동식전동리프트, 전ㆍ후방보행차 및 의안(義眼)에 대해서는 공단에 등록한 보조기기 업소에서 구입한 경우에만 의료급여를 한다. 이 경우 보조기기 업소의 등록기준, 등록절차 및 등록취소 등에 필요한 사항은 「국민건강보험법 시행규칙」 제26조제7항에 따라 보건복지부장관이 정하여 고시한다.
• 라. 보조기기는 재료의 재질·형태·기능 및 종류에 관계없이 같은 보조기기의 유형별로 내구연한(耐久年限) 내에 1명당 한 번만 의료급여를 한다. 다만, 다음의 어느 하나에 해당하는 경우에는 각각을 1회로 본다.
  • 1) 같은 유형의 팔 의지, 다리 의지, 팔 보조기, 다리 보조기, 의안(義眼) 또는 보청기를 양쪽에 장착하는 경우
  • 2) 손가락 의지를 2개 이상 장착하는 경우
  • 3) 몸통 및 골반 지지대를 다음 자세보조용구 중 하나 이상과 동시에 장착한 경우나 몸통 및 골반 지지대를 장착한 후 그 내구연한 내에서 다음 자세보조용구의 하나 이상을 추가로 장착한 경우
    • 가) 머리 및 목 지지대
    • 나) 팔 지지대 및 랩트레이(lap tray)
    • 다) 다리 및 발 지지대
  • 4) 보청기를 구입한 후 판매자로부터 보청기의 청력개선 효과를 높이기 위한 성능 유지·관리 서비스(이하 "적합관리서비스"라 한다)를 받는 경우
• 마. 진료담당 의사가 훼손, 마모 또는 장애인의 성장·신체변형 등으로 계속 장착하기 부적절하거나 그 밖의 부득이한 사유로 교체해야 할 필요가 있다고 판단하여 별지 제14호서식 및 별지 제14호의2서식부터 별지 제14호의4서식까지의 보조기기 처방전을 발행한 경우에는 제2호에 따른 내구연한 내라도 의료급여를 할 수 있다. 다만, 제2호에 따른 의료급여 대상 소모품은 제외한다.
• 바. 보조기기 중 실리콘형 다리 의지는 절단 후 남아있는 신체부분(stump)이 불안정하여 실리콘형 소켓이 필요하다는 진료담당 의사의 의학적 소견이 있는 경우에만 의료급여를 한다.
• 사. 보조기기에 대한 의료급여는 해당 보조기기의 기준액(제2호에 따른 기준액을 말하며, 이하 이 표에서 같다), 고시금액(보건복지부장관이 공단의 제품평가 결과를 고려하여 제품별로 고시하는 금액을 말하며, 이하 이 표에서 같다) 또는 실구입금액 중에서 제3호에서 정하는 기준에 따라 실시한다.
• 아. 뇌병변장애인, 심장 및 호흡기 장애인에 대한 수동휠체어는 보행이 불가능하거나 현저하게 제한된 경우에만 의료급여를 한다.
• 자. 제2호에 따른 전동휠체어, 의료용 스쿠터, 자세보조용구, 수동휠체어, 보청기, 욕창예방방석, 욕창예방매트리스, 이동식전동리프트 및 전ㆍ후방보행차의 의료급여 대상자 및 기준에 관한 세부적인 사항은 보건복지부장관이 정하여 고시한다.
• 차. 보조기기 소모품에 대한 의료급여는 의료급여를 받은 사람이 해당 보조기기 소모품을 지속적으로 사용하는 경우로서 다음의 구분에 따라 지급한다.
  • 1) 전동휠체어 및 의료용 스쿠터용 전지: 구입한 날부터 1년 6개월이 지난 때부터 지급
  • 2) 다리 의지 소켓 및 실리콘라이너: 구입한 날부터 1년이 지난 때부터 지급하되, 해당 다리 의지의 내구연한 내 1회에 한하여 지급
• 카. 「장애인복지법」에 따라 장애인 등록을 한 수급자가 그 장애인 등록 전 6개월 이내에 구입한 보조기기(해당 장애와 관련하여 해당 과목 전문의가 발행한 보조기기 처방전에 따라 구입한 것으로 한정한다)에 대해서도 의료급여를 한다. 다만, 활동형 수동휠체어, 틸팅형 수동휠체어, 리클라이닝형 수동휠체어, 전동휠체어, 의료용 스쿠터, 자세보조용구 및 이동식전동리프트는 제외한다.
• 타. 자세보조용구(앉기형)에 대한 의료급여는 스스로 앉기 어렵고 독립적으로 앉은 자세를 유지하지 못하는 장애인의 앉은 자세를 고정하거나 유지하기 위하여 해당 장애인의 체형에 맞게 제작된 몸통 및 골반 지지대에 대하여 실시한다. 이 경우 앉은 자세를 고정하거나 유지하기 위하여 머리, 팔 또는 다리를 고정할 필요가 있으면 다음의 자세보조용구에 대해서도 추가로 의료급여를 실시할 수 있다.
  • 1) 머리 및 목 지지대
  • 2) 팔 지지대 및 랩트레이
  • 3) 다리 및 발 지지대
• 파. 보청기에 대한 급여는 다음의 구분에 따라 실시한다.
  • 1) 제품급여: 보청기 제품에 대하여 다음의 구분에 따른 경우에 실시한다.
    • 가) 2019년 1월 1일부터 12월 31일까지 처방된 보청기: 보청기 구입 후 1개월이 지난 날 이후에 그 보청기를 착용한 상태에서 청력개선 효과가 있다고 의사가 검수확인한 경우
    • 나) 2020년 1월 1일부터 처방된 보청기: 보청기 구입 후 1개월이 지난 날 이후에 그 보청기를 착용한 상태에서 음장검사한 결과 청력개선 효과가 있다고 의사가 검수확인한 경우
  • 2) 적합관리급여: 적합관리서비스에 대하여 실시한다. 이 경우 적합관리급여의 지급 방법·시기 등 세부적인 사항은 보건복지부장관이 정하여 고시한다.

2. 의료급여 대상 보조기기의 유형·기준액 및 내구연한: 「국민건강보험법 시행규칙」 별표 7 제2호에 따른다.

3. 보조기기 구입비용의 부담

• 가. 보조기기 구입비용에 대한 기금의 부담금액은 기준액, 고시금액(제1호나목 후단에 따라 제품평가를 거쳐야 하는 보조기기에 대하여 의료급여를 실시하는 경우로 한정한다) 및 실구입금액 중 가장 낮은 금액으로 한다.
• 나. 가목에서 정한 기금에서 부담하는 금액 외의 금액은 수급권자가 부담한다.

4. 그 밖의 사항

• 가. 보조기기의 제작 또는 장착 등을 위하여 의료급여기관에서 행한 진찰·검사·처치 등은 법 제7조에 따른 의료급여로 본다.
• 나. 보조기기의 사용에 소요되는 건전지 등 소모품의 구입비용과 수리비용에 대하여는 기금에서 부담하지 아니한다. 다만, 제2호에 따른 의료급여 대상 보조기기의 소모품은 제외한다.
• 다. 「국민건강보험법」 제5조에 따른 건강보험 가입자 또는 피부양자에서 의료급여 수급권자로 자격이 변동된 사람으로부터 보조기기 급여 신청을 받은 경우 제2호의 내구연한을 산정함에 있어서는 건강보험의 요양급여로 지급받은 보조기기의 급여내역과 연계하여 산정한다.
• 라. 「장애인복지법」 제65조에 따라 국가 또는 지방자치단체로부터 장애인보조기구를 교부받은 수급자에게 그 장애인보조기구와 같은 유형의 보조기기에 대한 의료급여를 실시하려면 해당 장애인보조기구의 내구연한이 지나야 한다. 이 경우 장애인보조기구의 내구연한이 별도로 정해지지 않은 경우에는 제2호에 따른 같은 유형의 보조기기의 내구연한을 해당 장애인보조기구의 내구연한으로 본다.