1. 요양급여의 일반원칙
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가. 요양급여는 가입자 등의 연령·성별·직업 및 심신상태 등의 특성을 고려하여 진료의 필요가 있다고 인정되는 경우에 정확한 진단을 토대로 하여 환자의 건강증진을 위하여 의학적으로 인정되는 범위 안에서 최적의 방법으로 실시하여야 한다.
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나. 요양급여를 담당하는 의료인은 의학적 윤리를 견지하여 환자에게 심리적 건강효과를 주도록 노력하여야 하며, 요양상 필요한 사항이나 예방의학 및 공중보건에 관한 지식을 환자 또는 보호자에게 이해하기 쉽도록 적절하게 설명하고 지도하여야 한다.
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다. 삭제 <2018. 12. 31.>
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라. 요양기관은 가입자 등의 요양급여에 필요한 적정한 인력·시설 및 장비를 유지하여야 한다. 이 경우 보건복지부장관은 인력·시설 및 장비의 적정기 준을 정하여 고시할 수 있다.
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마. 라목의 규정에 불구하고 가입자 등에 대한 최적의 요양급여를 실시하기 위하여 필요한 경우, 보건복지부장관이 정하여 고시하는 바에 따라 다른 기관에 검사를 위탁하거나, 당해 요양기관에 소속되지 아니한 전문성이 뛰 어난 의료인을 초빙하거나, 다른 요양기관에서 보유하고 있는 양질의 시 설·인력 및 장비를 공동 활용할 수 있다.
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바. 요양기관은 요양급여에 필요한 약제·치료재료를 직접 구입하여 가입자 등에게 지급하여야 한다. 다만, 다음의 1에 해당하는 경우에는 그러하지 아니하다.
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(1) 「약사법」 제23조제1항 본문에 따라 의사 또는 치과의사가 직접 약 제를 조제할 수 없는 경우
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(2) 「약사법」 제23조제4항에 따라 의사 또는 치과의사가 직접 약제를 조제할 수 있는 경우 중 보건복지부장관이 정하는 경우
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사. 개설자가 동일한 요양기관은 동일가입자 등의 동일상병에 대하여 같은 날 외래로 요양급여를 중복하여 실시하여서는 아니된다. 이 경우 요양급여 중 복의 범위는 보건복지부장관이 정하여 고시한다.
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아. 「의료급여법」에 따라 의료급여를 받는 자가 건강보험의 가입자 또는 피 부양자로 자격이 변동된 경우 제5조제2항 및 제3항에 따라 요양급여의 기간 또는 인정개수 등을 정하고 있는 행위·약제 및 치료재료에 대하여는 건강보험의 요양급여 내용과 의료급여의 수급 내용을 연계하여 적용한다.
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자. 요양급여는 연구 또는 시험(제8조의2에 따른 임상연구는 제외한다)의 목 적으로 이루어지는 의료행위 등에는 실시해서는 아니된다. 다만, 보건복 지부장관이 정하여 고시하는 기준 및 절차 등에 따라 이루어지는 임상연 구 또는 임상시험과 관련하여 해당 연구 또는 시험에 참여하는 환자의 질 병이나 부상 등을 위한 진료 및 치료 등의 통상적 요양급여로서 보건복지 부장관이 정하는 요양급여는 그렇지 않다.
2. 진찰·검사, 처치·수술 기타의 치료
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가. 각종 검사를 포함한 진단 및 치료행위는 진료상 필요하다고 인정되는 경 우에 한하여야 한다.
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나. 영 제21조제3항제2호에 따라 보건복지부장관이 정하여 고시하는 질병군에 대한 입원진료의 경우 그 입원진료 기간동안 행하는 것이 의학적으로 타당한 검사·처치 등의 진료행위는 당해 입원진료에 포함하여 행하여야 한다.
3. 약제의 지급
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가. 처방·조제
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(1) 영양공급·안정·운동 그 밖에 요양상 주의를 함으로써 치료효과를 얻을 수 있다고 인정되는 경우에는 의약품을 처방·투여하여서는 아니되 며, 이에 관하여 적절하게 설명하고 지도하여야 한다.
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(2) 의약품은 약사법령에 의하여 허가 또는 신고된 사항(효능·효과 및 용 법·용량 등)의 범위 안에서 환자의 증상 등에 따라 필요·적절하게 처 방·투여하여야 한다. 다만, 안전성·유효성 등에 관한 사항이 정하여져 있는 의약품 중 진료상 반드시 필요하다고 보건복지부장관이 정하여 고 시하는 의약품의 경우에는 허가 또는 신고된 사항의 범위를 초과하여 처 방·투여할 수 있으며, 중증환자에게 처방·투여하는 약제로서 보건복지 부장관이 정하여 고시하는 약제의 경우에는 건강보험심사평가원장이 공 고한 범위 안에서 처방·투여할 수 있다.
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(3) 요양기관은 중증환자에 대한 약제의 처방·투여시 해당약제 및 처방· 투여의 범위가 (2)의 허용범위에는 해당하지 아니하나 해당환자의 치료를 위하여 특히 필요한 경우에는 해당약제의 품목명 및 처방ㆍ투여의 범 위 등에 대하여 건강보험심사평가원장이 인정하는 범위 안에서 처방·투 여할 수 있다. 이 경우 건강보험심사평가원장은 해당약제의 품목명 및 처방ㆍ투여의 범위를 심의하기에 적절하다고 판단되는 관련 단체 또는 중증질환심의위원회의 심의를 거쳐 해당약제의 품목명 및 처방ㆍ투여의 범위를 인정해야 한다.
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(4) 제10조의2제2항에 따라 식품의약품안전처장이 긴급한 도입이 필요하 다고 인정한 품목의 경우에는 식품의약품안전처장이 인정한 범위 안에서 처방·투여하여야 한다.
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(5) 항생제·스테로이드제제 등 오남용의 폐해가 우려되는 의약품은 환자의 병력·투약력 등을 고려하여 신중하게 처방·투여하여야 한다.
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(6) 진료상 2품목 이상의 의약품을 병용하여 처방·투여하는 경우에는 1 품목의 처방·투여로는 치료효과를 기대하기 어렵다고 의학적으로 인정 되는 경우에 한한다.
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나. 주사
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(1) 주사는 경구투약을 할 수 없는 경우, 경구투약시 위장장애 등의 부작 용을 일으킬 염려가 있는 경우, 경구투약으로 치료효과를 기대할 수 없는 경우 또는 응급환자에게 신속한 치료효과를 기대할 필요가 있는 경우에 한한다.
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(2) 동일 효능의 먹는 약과 주사제는 병용하여 처방·투여하여서는 아니된다. 다만, 경구투약만으로는 치료효과를 기대할 수 없는 불가피한 경우에 한하여 병용하여 처방·투여할 수 있다.
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(3) 혼합주사는 치료효과를 높일 수 있다고 의학적으로 인정되는 경우에 한한다.
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(4) 당류제제·전해질제제·복합아미노산제제·혈액대용제·혈액 및 혈액 성분제제의 주사는 의학적으로 특히 필요하다고 인정되는 경우에 한한다.
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4. 치료재료의 지급
치료재료는 약사법 기타 다른 관계법령에 의하여 허가·신고 또는 인정된 사 항(효능·효과 및 사용방법)의 범위 안에서 환자의 증상에 따라 의학적 판단에 의하여 필요·적절하게 사용한다. 다만, 안전성·유효성 등에 관한 사항이 정하여져 있는 치료재료 중 진료에 반드시 필요하다고 보건복지부장관이 정 한 치료재료의 경우에는 보건복지부장관이 정하여 고시하는 바에 따라 전문 평가위원회의 평가를 거쳐 허가·신고 또는 인정된 사항(효능·효과 및 사용 방법)의 범위를 초과하여 사용할 수 있다.
5. 예방·재활
재활 및 물리치료(이학요법)는 약물투여 또는 처치 및 수술 등에 의하여 치 료효과를 얻기 곤란한 경우로서 재활 및 물리치료(이학요법)가 보다 효과가 있다고 인정되는 경우에 행한다.
6. 입원
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가. 입원은 진료상 필요하다고 인정되는 경우에 한하며 단순한 피로회복·통 원불편 등을 이유로 입원지시를 하여서는 아니된다.
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나. 퇴원은 의학적 타당성과 퇴원계획의 충분성 등을 신중하게 고려하여 적절 한 시기에 행하여져야 한다.
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다. 입원환자에 대한 식사는 환자의 치료에 적합한 수준에서 의료법령 및 식 품위생법령에서 정하는 기준에 맞게 위생적인 방법으로 제공하여야 한다.
7. 가정간호
가정간호는 진료상 퇴원 후 계속적인 치료와 관리가 필요한 경우에 의사 또는 한의사의 진단과 처방에 의하여 가정전문간호사가 실시하여야 한다.
8. 의료장비
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가. 요양기관은 「의료기기법」 제2조제1항에 따른 의료기기를 사용할 경우 같은 법 제6조 및 제15조에 따라 식품의약품안전처장의 제조 또는 수입 허가를 받거나 신고한 것에 한하여 그 허가 또는 신고된 범위에서 사용하 여야 한다.
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나. 요양기관은 진단용 방사선 발생장치를 사용할 경우 「의료법」 제37조제 1항과 「진단용 방사선 발생장치의 안전관리에 관한 규칙」 제3조에 따 라 시장·군수·구청장(자치구의 구청장을 말한다)에게 신고한 것에 한하 여 사용하여야 하며, 「의료법」 제37조제2항과 「진단용 방사선 발생장 치의 안전관리에 관한 규칙」 제4조 및 제8조에 따라 검사를 받지 아니 하거나 검사결과 부적합 판정을 받은 진단용 방사선 발생장치를 사용하여 서는 아니 된다.
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다. 요양기관은 치료용 방사선 발생장치를 사용할 경우 「원자력안전법」 제 53조에 따라 원자력안전위원회의 사용허가를 받거나 신고 후 사용하여야 하며, 같은 법 제56조 및 제61조에 따른 검사를 받지 아니하거나 검사결 과 부적합 판정을 받은 치료용 방사선 발생장치를 사용하여서는 아니 된다.
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라. 요양기관은 특수의료장비를 사용할 경우 「의료법」 제38조제1항 및 「특수의료장비의 설치 및 운영에 관한 규칙」 제2조에 따라 시장ㆍ군수 ㆍ구청장(자치구의 구청장을 말한다. 이하 같다)에게 등록한 것만을 사용 해야 하고, 같은 규칙 제3조에 따른 설치인정기준에 맞게 설치ㆍ운영해야 하며, 「의료법」 제38조제2항 및 「특수의료장비의 설치 및 운영에 관 한 규칙」 제5조에 따른 품질관리검사를 받지 않거나 품질관리검사에서 부적합하다고 판정을 받은 특수의료장비를 사용해서는 안 된다.
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마. 요양기관은 그 밖에 다른 법령에서 정하고 있는 의료장비를 사용할 경우 해당 법령에서 정하고 있는 의료장비의 사용기준에 맞게 사용하여야 한다.
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바. 가목부터 라목까지의 규정에도 불구하고 안전성·유효성 등에 관한 사항이 정하여져 있는 의료장비 중 진료에 반드시 필요하다고 보건복지부장관이 정하여 고시하는 의료장비의 경우에는 관계 법령상의 허가 또는 신고 된 범위를 초과하여 사용할 수 있다.
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사. 「국민건강보험법 시행규칙」 제12조제1항 및 제2항에 따라 의료장비의 현황을 신고받은 건강보험심사평가원장은 해당 의료장비의 제조ㆍ수입업 체, 품목, 제조연월 등 의료장비의 품질 관리 및 이력 관리에 필요한 사 항을 식별부호화하여 관리할 수 있다. 이 경우 식별부호화의 방법 및 절 차에 필요한 사항은 보건복지부장관이 정하여 고시한다.